Bulletin d`inscription

Bulletin d'inscription
Formation « Géobiologie »
du 2 et 3 septembre 2016
Organisé au centre de formation Éric Petiot
Formateur : Éric Petiot
À retourner à :
Éric Petiot
840 Route du Col
01170 CROZET
Téléphone : 04 50 42 43 48
Votre NOM, Prénom : _________________________________________
Profession : __________________________________________________
□ Chef d’Entreprise □ Salarié □ Conjoint Collaborateur □ Autre ________
Date de naissance : ____/_____/_____
Adresse : ____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Téléphone : __________________________________________________
Email : _____________________________________________________
Je verse à l’inscription la somme de 140€, par personne, au nom d'Éric Petiot, correspondant
au montant de la formation.
Date et signature :
Numéro de dispensateur de formation : enregistré sous le numéro 82 01 00804 01 auprès du préfet de la région RhôneAlpes.