Bulletin d`inscription
Transcription
Bulletin d`inscription
Bulletin d'inscription Formation « Soigner les plantes par les plantes » Jardinier amateur 13 et 14 mai 2016 Organisé au centre de formation Éric Petiot Formateur : Éric Petiot À retourner à : Éric Petiot 840 Route du Col 01170 CROZET Téléphone : 04 50 42 43 48 Votre NOM, Prénom : _________________________________________ Profession : __________________________________________________ □ Chef d’Entreprise □ Salarié □ Conjoint Collaborateur □ Autre ________ Date de naissance : ____/_____/_____ Adresse : ____________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Téléphone : __________________________________________________ Email : _____________________________________________________ Je verse à l’inscription la somme 140€, par personne, au nom d'Éric Petiot, correspondant au montant de la formation. Date et signature : Numéro de dispensateur de formation : enregistré sous le numéro 82 01 00804 01 auprès du préfet de la région RhôneAlpes.