Bulletin d`inscription
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Bulletin d'inscription Formation « Les plantes pour soigner la vigne » 21, 22 et 23 septembre 2016 Organisé au centre de formation Éric Petiot Formateur : Éric Petiot À retourner à : Éric Petiot 840 Route du Col 01170 CROZET Téléphone : 04 50 42 43 48 Votre NOM, Prénom : _________________________________________ Profession : __________________________________________________ □ Chef d’Entreprise □ Salarié □ Conjoint Collaborateur □ Autre ________ Date de naissance : ____/_____/_____ Adresse : ____________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Téléphone : __________________________________________________ Email : _____________________________________________________ Je verse à l’inscription un acompte de 100€, par personne, au nom d'Éric Petiot et m’acquitterai du solde au plus tard le premier jour du stage. Date et signature : Une confirmation vous sera envoyée un mois avant le début du cours. À retourner avant le 12/09/2016. Numéro de dispensateur de formation : enregistré sous le numéro 82 01 00804 01 auprès du préfet de la région RhôneAlpes.