Semi-marathon DIMANCHE 16 MARS 2014

L’ASPTT remercie les sociétés
Bulletin d’inscription 5 km – Semi-Marathon de Chartres
DIMANCHE 16 MARS 2014
Merci de remplir
le bulletin lisiblement
et de le renvoyer
plus tard
SEMI-MARATHON
DE CHARTRES
– 5 KM POPULAIRE
DE au
L’ECHO
Le samedi 08 mars 2014
REPUBLICAIN
Inscriptions sur place de 8h30 à 10h
N° de dossard
Semi-marathon
5 km
N° LICENCE FFA / PASS RUNNING: ________________________________
NOM : ________________________________
PRENOM : ________________________________
ANNEE DE NAISSANCE : ________________________________
SEXE :
F
M
NATIONALITE :
FR
________________
CLUB : ____________________________________
ADRESSE : ______________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________
VILLE : _______________________________________________________
ADRESSE E-MAIL : _____________________________________________________________________________________
TELEPHONE PORTABLE : _______________________________________
DÉPART STADE DES GRANDS PRÉS
5 km populaire : coureurs nés en 1998 et avant
Semi marathon : coureurs nés en 1996 et avant
5 € par courrier (8 € sur place) départ 10 h 20
10 € par courrier (15 € sur place) départ 10 h 30
Semi marathon classant et qualificatif pour les championnats de France
Licencié Fédération Française d’Athlétisme, UFOLEP et Triathlon :
Numéro de licence OBLIGATOIRE sur le bulletin d’inscription et joindre une photocopie de la licence.
Non licencié à la Fédération Française d’Athlétisme :
Joindre au bulletin d’inscription une photocopie du certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la
pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.
Signature du coureur OBLIGATOIRE
(Pour les mineurs, signature de la personne exerçant l’autorité parentale)
Retourner le bulletin complété, le règlement (ordre ASPTT Chartres) et le document nécessaire suivant votre situation à :
ASPTT CHARTRES - 4 RUE JEAN PERRIN - 28300 MAINVILLIERS