BULLETIN D`INSCRIPTION DU SEMI

BULLETIN D’INSCRIPTION
DU SEMI-MARATHON ET DU 10KM DE HYERES
DIMANCHE 28 Février 2010
NOM : ………………………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………..
ADRESSE : …………………………………………………….
Réservé à l’Organisation
…………………………………………………………………..
N° DE DOSSARD
TEL. : …………………………………………………………...
SEXE :  Homme
 Femme
DATE DE NAISSANCE : …../…../……..
N° DE LICENCE F.F.A. : ………………………………………
CLUB : ………………………………………………………….
Si je suis non licencié F.F.A., j’envoie la photocopie de mon certificat médical datant de
moins d’un an mentionnant la non contre-indication à la pratique sportive en compétition ou
je présente la licence FFA ( les licences des autres fédérations sportives n’étant plus
acceptées ) ou la preuve qu’elle est en cours de validité.
Ce document sera conservé par l’organisateur.
Je m’inscris pour :
 10 km
Je joins mon règlement de :
10 € pour le 10 km
 Semi-marathon
13 € pour le semi-marathon
Bulletin à envoyer accompagné de son règlement avant le Mercredi 24 Février 2010
à l’adresse suivante :
O.S.H. ATHLETISME
Stade du Pyanet
51, avenue Pierre de Coubertin
83400 Hyères