DEPART : 5km : 9H20. SEMI : 9H30.

L’ASPTT remercie les sociétés
Bulletin d’inscription 5 km –
Semi-Marathon de Chartres
DIMANCHE 15 MARS 2015
SEMI-MARATHON DE CHARTRES – 5 KM
Merci de remplir le bulletin
lisiblement DE
et de
le renvoyer
au plus tard le samedi 7 mars
POPULAIRE
L’ECHO
REPUBLICAIN
Inscriptions sur place de 8h00 à 9h précise
Pour 1€ de plus Inscriptions en ligne : protiming.fr
DEPART : 5km : 9H20.
SEMI : 9H30.
Semi-marathon
5 km
N° LICENCE FFA / PASS RUNNING: ________________________________
CLUB : ____________________________________
NOM : _____________________________________
SEXE :
F
M
PRENOM : ____________________________________
ANNEE DE NAISSANCE : _____________________________________
ADRESSE : ______________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________
VILLE : ________________________________________________________
PAYS : ___________________________
NATIONALITE : _______________________________________________
ADRESSE E-MAIL : ______________________________________________________________________________________
Pour recevoir votre n° de dossard
TELEPHONE : ________________________________TELEPHONE PORT : ____________________________________
DÉPART STADE DES GRANDS PRÉS
5 km populaire : coureurs nés en 1999 et avant
Semi marathon : coureurs nés en 1997 et avant
5 € par courrier (10 € sur place) départ 9 h 20
10 € par courrier (15 € sur place) départ 9 h 30
Semi marathon classant et qualificatif pour les championnats de France
Licencié Fédération Française d’Athlétisme, UFOLEP et Triathlon :
Numéro de licence OBLIGATOIRE sur le bulletin d’inscription et joindre une photocopie de la licence.
Non licencié à la Fédération Française d’Athlétisme :
Joindre au bulletin d’inscription une photocopie du certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la
pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.
Signature du coureur OBLIGATOIRE
(Pour les mineurs, signature de la personne exerçant l’autorité parentale)
Retourner le bulletin complété, le règlement (ordre ASPTT Chartres) et le document nécessaire suivant votre situation à :
ASPTT CHARTRES - 4 RUE JEAN PERRIN - 28300 MAINVILLIERS