www.srb-musculation.fr

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Inscription SAISON 2016-2017
Saison de novembre 2016 à juin 2017 : 16 cours par semaine y compris vacances scolaires sauf Noël/Nouvel an.
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal & Ville :
Date de naissance :
Courriel :……………………………………………@………………………………………………………
…..
N° de tél :
Facture:
OUI
/
NON
N° de carte C.I.E :
Société :
Pièces à fournir obligatoirement pour votre inscription
Aucun(e) adhérent(e) ne sera admis(e) au cours sans un dossier complet.
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Feuille d’inscription complétée.
Cotisation acquittée par chèque(s) de préférence.
Certificat médical.
Présentation de la carte avantages jeunes
Présentation de la carte Cezam au nom de l’adhérent (uniquement pour les adhérents extérieurs).
Ancien adhérent : Votre carte d’adhérent. Réédition de la carte (si perte, ou destruction …) = 5€.
Nouvel adhérent : 1 photo d’identité sera prise sur place.
Pièces supplémentaires à fournir pour bénéficiaire du C.I.E des 3 Chênes :
2016
o 8. Présentation de la carte C.I.E ou photocopie recto-verso
o 9. Fiche O.D pour les retraités (à demander au C.I.E)
Tarifs : (entourez votre choix)
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Bénéficiaire CIE
145 €
-
Bénéficiaire CIE carte avantages jeunes
130 €
-
Extérieur
190 €
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Extérieur carte avantages jeunes
171 €
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Extérieur carte Cezam (-5%)
180.50 €
Chèque(s) libellé(s) à l’ordre de SRB MUSCULATION-FITNESS daté(s) du jour de l’inscription.
Vous avez la possibilité de régler en 2 ou 3 chèques maximum (le premier chèque sera débité immédiatement)
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1er Chèque N°
2e Chèque N°
3e Chèque N°
Montant :
Montant :
Montant :
Echéance à l’inscription.
Echéance :
Echéance :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Je soussigné(e) : Nom : ……………………………..…… Prénom : ………………….………………….…….
avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
Date
Signature
Signature du mineur et du représentant légal