fiche adhesion a « poussiere d`image

FICHE ADHESION A
« POUSSIERE D’IMAGE »
à la Maison des associations
3 place Guy Hersant ; BP 74184 ; 31031 Toulouse Cedex 4
www.poussieredimage.com / [email protected]
Photo de
l’adhérent à
coller par
l’administration
Civilité(*) :
Mme :
M. :
Nom : ………………………………………………… ; Nom de jeune fille : ..……………………………………………..
Prénoms : …………………………………………………………………………..………………………..………………..
Date de naissance : … / … / ……. ; Lieu de naissance : ………..…………… Nationalité :…….……………………..……
Adresse(*) :
Complément d’adresse : ……………………………………………………………………………………………………...
Numéro et nom de voie : ……………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………… Ville : …………………………….………………………………………………………………
Coordonnées de communication :
Adresse E-mail(*) : ……………………..………………………………Profil Facebook(*) :………………………………...
N° téléphone portable(*) : …… / …… / …… / …… / ……
Autres :
Profession(*) : ……………………..…………………………………………………………………………………………...
Site Internet : ………………………………….………………………………………………………………………………
Matériel photo que je possède : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Pièces obligatoires à fournir :


une photocopie attestation de domicile : Edf, France Télécom, etc. (avec présentation de l’original)
photocopie recto-verso pièce d’identité (avec présentation de l’original)
J’adhère à l’association en tant que photographe
ou modèle photo
ou les deux
Au titre de droit d’entrée à l’association, je règle une adhésion annuelle de 40 € payable à l’inscription, par chèque
(à l’ordre de « Poussière d’image ») ou par espèce.
J’ai pris connaissance que je pouvais participer à toutes les activités de l’association et que certaines requièrent
une cotisation ou participation financière supplémentaire.
Je certifie avoir pris connaissance des statuts et de la Charte reportage de l’association. J’y adhère totalement.
Date du jour : … / … / ……..
(*)
Signature de l’adhérent (plus des tuteurs légaux si mineur)
Mention à remplir obligatoire
Partie réservée à l’administration de « Poussière d’image »
Date du règlement : … / … / …..
Moyen de règlement (si chèque, préciser le n° du chèque et la domiciliation) : ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Période adhésion : du … / … / ….. au … / … / …..
Signature du Trésorier
N° adhérent : ……………………………………………
Une copie de la fiche d’adhésion sera remise à l’adhérent.
Association (loi 1901) « Poussière d’image »
Mise à jour : 17/08/16
Réf doc : 0001
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