Fiche d`inscription ELAN GYMNIQUE DE LYON

Fiche d’inscription ADULTE
ELAN GYMNIQUE DE LYON- 04 74 72 00 53
Adresse de correspondance : 2 rue Marie-Anne Leroudier 69001 Lyon.
Identité du membre participant aux activités
NOM : ……………………………..………… PRENOM :………………………………………………
Né( e ) le : ………/………/…………Profession : …………………………………………….. ...............
N° de sécurité sociale :……………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………
Ville : ………………………………………………………..
Tel domicile : ……………………… Portable : …………………………...............………………...........
Tel travail : ………………………………….. Email : …............................................................................
……………………………………………….................................................................................................
Activité choisie et Tarifs
□ Actigym : 19h – 20h = 170€ + 20€*
□ Cardio latino: 20h – 21h = 170€ + 20€*
□ Pilates : 21h – 22h = 220€ + 20€*
□ Actigym + Cardio latino = 220€ + 20€*
□ Pilates + Cardio latino = 270€ + 20€*
□ Pilates + Actigym = 270€ + 20€*
□ 3 activités = 310€ + 20€*
* Frais d’inscription : 20 euros par adhérent (gratuit à partir du 3ème adhérent de la famille)
Je souhaite recevoir une attestation pour mon comité d’entreprise
oui
non
L'inscription est ferme et définitive à partir du deuxième cours. Aucun remboursement ne
sera accordé.
Je soussigné …................................................................... autorise / n’autorise pas
(rayer la mention inutile)
les responsables de l’Elan Gymnique de Lyon à faire procéder en mon nom à toute intervention médicale en cas
de besoin » (en tenant compte des remarques ci-après…..) :
Fait à
Le
/
/
Signature :