Fiche d`inscription ELAN GYMNIQUE DE LYON

Fiche d’inscription ENFANT
ELAN GYMNIQUE DE LYON- 04 74 72 00 53
Adresse de correspondance : 2 rue Marie-Anne Leroudier 69001 Lyon.
Identité de l'enfant participant aux activités d’Elan Gymnique de Lyon
NOM : ………………………………………..PRENOM :……………………………………………………
Né( e ) le : …………………………………… Sexe : ……………………………………………………….
Identité du Responsable légal de l'enfant nommé ci-dessus
NOM : ……………………………..………… PRENOM :………………………………………………
Né( e ) le : ………/………/…………Profession : …………………………………………….. ...............
N° de sécurité sociale :……………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………
Ville : ………………………………………………………..
Tel domicile : ……………………… Portable : …………………………...............……………….........
Tel travail : ………………………………….. Email : …..………………………………………………
Activité choisie
□ Gym 3 pommes
□ Baby gym
□ Ecole de gym
□ Gym aux agrès
□ GRS
□ Cirque
□ Modern Jazz
□ Inigym
□ Danse classique
► Inscrivez le jour et l’horaire choisis ici : ……………………………………………………………
Tarifs
▪ 1 activité = 220€ + 20€ de frais d’inscription
▪ 2 activités pour le même enfant = 330€ + 20€ de frais d'inscription
Frais d’inscription : 20 euros par adhérent (gratuit à partir du 3ème adhérent de la famille)
Je souhaite recevoir une attestation pour mon comité d’entreprise
oui
non
J’autorise Elan Gymnique de Lyon à utiliser les photos de mon enfant prises lors des entraînements et
manifestations de gymnastique (supports de communication du club et presse)
oui
non
L'inscription est ferme et définitive à partir du deuxième cours. Aucun remboursement ne
sera accordé.
Je soussigné …................................................................... autorise / n’autorise pas
(rayer la mention inutile)
les responsables de l’Elan Gymnique de Lyon à faire procéder en mon nom à toute intervention médicale en cas
de besoin » (en tenant compte des remarques ci-après…..) :
Fait à
Le
/
/
Signature :