Demande de portabilité des garanties santé et prévoyance

REGIMES DE PREVOYANCE
& DE DEPENDANCE
BULLETIN D’INFORMATION RELATIF AU MAINTIEN DES GARANTIES
(PORTABILITE DES DROITS)
A COMPLETER PAR L’ADHERENT
RENT
Raison Sociale : ....................................................... N° de SIRET : ..........................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Code Postal : .......................................................... Ville : ........................................................................................
A COMPLETER PAR LE PARTICIPANT
Nom : ................................................................... Prénom : .................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................
Code Postal : .......................................................... Ville : ........................................................................................
Date d’entrée dans l’entreprise : ............................... Date de rupture du contrat de travail : .......................................
Motif : □ Licenciement hors faute lourde
□ Licenciement pour faute lourde
□ Autre (préciser) ……………………………………………………………………………………………………………………….………………
CONDITIONS DES GARANTIES (ces conditions sont détaillées dans les notices d’information relatives
aux régimes obligatoires de Prévoyance et de Dépendance)
Les salariés garantis collectivement contre les risques Prévoyance et Dépendance assurés par la CREPA, bénéficient du
maintien à titre gratuit de ces couvertures à compter du lendemain de la rupture de leur contrat de travail, pendant
leur période de chômage pour une durée égale à la durée de leur dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des
derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le
cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de douze mois, sous réserve que cette rupture
ne résulte pas d’une faute lourde et qu’elle ouvre droit à une prise en charge par le régime d’assurance
chômage. Le participant devra donc faire parvenir à l’Institution tout justificatif de son inscription et de
sa prise en charge par Pôle Emploi, dans les meilleurs délais suivant la cessation de son contrat.
Important : La CREPA se réserve le droit de demander à tout moment tout justificatif de prise en charge par le
régime de l’assurance chômage.
EN CAS DE NON-RESPECT DES CONDITIONS ET DES FORMALITES VISEES DANS LES NOTICES D’INFORMATION PRECITEES, LE
PARTICIPANT NE POURRA PRETENDRE AU MAINTIEN A TITRE GRATUIT DES GARANTIES PREVOYANCE & DEPENDANCE APRES LA
RUPTURE DE SON CONTRAT DE TRAVAIL.
Fait à ..........................................................
Le ................................................................
Signature du Participant :
Fait à …………………………………………………………
Le ……………………………………………………………..
Signature et cachet de l’Adhérent :
LES INFORMATIONS RECUEILLIES SONT NECESSAIRES POUR ASSURER LA GESTION DE VOTRE DOSSIER PAR LA CREPA RESPONSABLE DU TRAITEMENT. LA LOI N° 78-17 DU 6 JANVIER 1978 MODIFIEE, RELATIVE A
L’INFORMATIQUE, AUX FICHIERS ET AUX LIBERTES, S’APPLIQUE AUX REPONSES FAITES DANS CET IMPRIME ; ELLE VOUS GARANTIT UN DROIT D’ACCES D’INTERROGATION, DE RECTIFICATION ET D’OPPOSITION POUR LES
DONNEES VOUS CONCERNANT PAR SIMPLE COURRIER ADRESSE A LA CREPA-80 RUE SAINT LAZARE – 75009 PARIS
CREPA – INSTITUTION DE PREVOYANCE REGIE PAR LE TITRE III DU LIVRE IX DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
SIEGE SOCIAL : 80 RUE SAINT LAZARE – 75009 PARIS