Formulaire de demande de retraite complémentaire CREPA

[VOTRE IDENTITE*]
*Écrire en majuscules et en noir
Nom de naissance : …………………………………………………….…………….………………………………………………………………………
Prénoms (souligner le prénom courant) : …………………………..………………….………………………………………………………………
Nom d’usage (s’il y a lieu) : ………………………………………….………………………………………………………………………………………
Date de naissance : |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|
Nationalité : ……………………………………….…………………………………
Lieu de naissance (Commune, Département) : ……………………………….…………………………………….……………..……….……….
N° de sécurité sociale : |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|
Autre régime (Mutualité Sociale Agricole, Mines, Monaco, Andorre) N° ……………………………………………………………
[VOTRE ADRESSE]
1
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Code postal : |_|_|_|_|_|
Ville : ………………………………………………………………………………………………………………
Pays : ……………………………………………………………………………………………….…… Tel : |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|
Adresse électronique (Courriel) : …………………………………………………………………………@…………………………………………
[A QUEL TITRE DEMANDEZ-VOUS VOTRE RETRAITE PROFESSIONNELLE ET SUPPLEMENTAIRE CREPA ?]
Conformément à l’article 3.3.1. de la notice d’information relative au règlement du régime de retraite
professionnel et supplémentaire, vous demandez à entrer en jouissance des pensions du régime :
A l’âge ouvrant droit à l’attribution d’une pension de vieillesse au « taux plein » du régime général de la
sécurité sociale ;
De manière anticipée, jusqu’à la date de notification de la pension du régime général de la sécurité sociale.
[VOTRE SITUATION FAMILIALE]
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcée
V_2014_1
VOTRE CONJOINT ET VOS ENFANTS
Nom de naissance
et/ou d’usage (s’il y
a lieu)
(Mentionnez tous les enfants (légitimes, adoptés, reconnus, recueillis, etc…)
Prénom
Date de naissance
N° de sécurité
sociale
Lien familial
[CESSATION D’ACTIVITE]
Je déclare cesser ou avoir cessé mon activité et / ou ne plus percevoir un revenu de remplacement
(allocations de chômage, indemnités maladie, pension d’invalidité, etc…) à partir du : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
[DATE D’EFFET DE LA RETRAITE]
Je demande à bénéficier de ma retraite à partir du |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
(Cette date ne peut être antérieure à la date de cessation d’activité salariale).
[CHOIX DE L’OPTION
DE REVERSION]
2
Les rentes liquidées à compter du 1er janvier 2009 sont stipulées non réversibles au bénéfice du conjoint et des exconjoints survivants. Vous pourrez toutefois demander, avant la liquidation de votre retraite, le maintien de la
réversion en contrepartie d’une réduction de 7 % du nombre de points inscrits à votre compte (Article 3.5 de la
notice d’information relative au règlement du régime de retraite professionnel et supplémentaire).
Oui, j’opte pour le maintien de la réversion éventuelle au profit de mon conjoint ou de mon ex-conjoint en
contrepartie d’un abattement de 7 % du nombre de points inscrits sur mon compte.
Non, je n’ opte pas pour la réduction de mon compte de points. Ma retraite sera donc non réversible au
profit de mon conjoint.
[PROCURATION ET ATTESTATION]
1) J’autorise expressément la CREPA à se procurer directement auprès de tout organisme, par les moyens
appropriés, les éléments d’information me concernant et qui sont de nature à me permettre de faire valoir
l’ensemble de mes droits dans les meilleurs délais.
2) J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis. Je m’engage à signaler toute modification
des informations indiquées ci-dessus dès la survenance de l’évènement qui la fait évoluer.
3) Je m’engage à signaler à la CREPA toute reprise d’activité salariée sans délai.
Cadre réservé à la CREPA
Fait à : …………………………………………………….
Le : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Signature :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites dans cet
imprimé ; Elle vous garantit un droit d’accès d’interrogation, de rectification et d’opposition pour les données vous concernant par simple
courrier adressé à la CREPA-80 rue Saint Lazare – 75009 PARIS. La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement quiconque se rend
coupable de fausses déclarations (articles 433-19 et 441-17 du Code pénal).
V_2014_1