EUROPCAR France Bagages_VF

FORMULAIRE DE DECLARATION
Bagages
ACE European Group Limited
Le Colisée
8 avenue de l’Arche
92419 Courbevoie CEDEX
France
+33 (0)1 56 37 41 76 fax
www.acegroup.com/fr
[email protected]
VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE A L’ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES
Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions pertinentes de ce formulaire et de le retourner dès que possible (délai
prévu par votre contrat) par email ou par courrier aux coordonnées mentionnées en haut de page.
Numéro de dossier (à remplir par
ACE)
Numéro de contrat EUROPCAR
SPAI FRBBBA00557
Assuré(e)
Nom et Prénom
Europcar
Né(e) le
Adresse
Code Postal / Ville
Pays
N° tél domicile / portable
Courriel
Coordonnées bancaires pour le versement des indemnités (sous toutes réserves de garanties)
Nom de la banque
Adresse de la banque
Titulaire du compte
IBAN
BIC / SWIFT Code
5
Liste des biens endommagés, perdus ou volés (à compléter en cas d’incident de bagage(s) uniquement)
Bien(s)
Prix d’achat (EUR)
Date d’achat (JJ/MM/AAAA)
Facture (Oui / Non)
MONTANT TOTAL RECLAME
EUR
(merci de compléter sur papier libre si vous manquez de place)
Justificatifs à fournir
Merci de cocher les justificatifs joints à la présente déclaration :
ACE European Group Limited, compagnie d’assurance de droit anglais au capital de 544.741.144£ sise
100 Leadenhall Street, Londres, EC3A 3BP, Royaume Uni, immatriculée sous le numéro 01112892 et dont
la succursale pour la France est sise Le Colisée 8 avenue de l'Arche à Courbevoie (92400),numéro
d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la
Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial
Conduct Authority FCA (25 the North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni).
Dans tous les cas :
un Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
Une photocopie du contrat de location du véhicule loué par l’Assuré au Souscripteur,
Pour la catégorie 2 d’Assurés : une attestation du Souscripteur attestant que l’Assuré avait bien souscrit l’option « SPAI »
avant la date du sinistre
Une photocopie du constat amiable (s’il s’agit d’un accident ou d’un incendie) ou un original du dépôt de plainte déposé
dans les 48 heures (s’il s’agit d’un vol)
Informatique et Libertés
L’assureur est responsable du traitement des données collectées par le présent formulaire.
Toutes les réponses au questionnaire sont obligatoires et sont nécessaires pour la gestion et l’exécution de votre contrat.
Les données de santé sont exclusivement destinées au médecin-conseil de l’assureur et à son service médical ou personnes
internes ou externes habilitées (notamment experts médicaux).
Conformément à la réglementation “Informatique et Libertés”, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition
pour motif légitime aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit sur demande écrite (avec copie d’une
pièce d’identité) adressée à ACE European Group Limited (coordonnées en première page) ou au médecin-conseil de la compagnie spécifiquement pour vos informations médicales.
Déclaration
Je certifie que les informations contenues dans la présente déclaration sont, à ma connaissance, complètes, exactes et authentiques
Lieu, Date
Signature (assuré ou représentant)
Liste de vérification
Merci de retourner ce formulaire à ACE European Group Limited par email à [email protected] ou par courrier
(coordonnées en haut de première page) et de vous assurer que :
Vous avez complété toutes les questions pertinentes de ce formulaire
Vous avez joint les informations/documents demandés
Vous avez signé ce formulaire
Tout manquement entrainera des délais supplémentaires dans la gestion de votre dossier.
Merci d’avoir complété ce formulaire
AHF 073- Declaration Incident de voyage_Particuliers_VF
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