EUROPCAR -France Frais Medicaux Declaration IPP_VF
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EUROPCAR -France Frais Medicaux Declaration IPP_VF
FORMULAIRE DE DECLARATION Garantie Frais Médicaux / Invalidité Accident ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l’Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr [email protected] VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE A L’ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions pertinentes de ce formulaire et de le retourner dès que possible (délai prévu par votre contrat) par email ou par courrier aux coordonnées mentionnées en haut de page. Numéro de dossier (à remplir par ACE) Numéro de contrat EUROPCAR PAI SPAI FRBBBA00558 FRBBBA00557 Titulaire du contrat (souscripteur) Société EUROPCAR Adresse Code Postal / Ville N° tél domicile / portable Courriel Assuré(e) Nom et Prénom Né(e) le Adresse Code Postal / Ville N° tél domicile / portable Courriel Coordonnées bancaires pour versement des indemnités (sous toutes réserves de garanties) Nom de la banque Adresse de la banque Titulaire du compte IBAN BIC / SWIFT Code Situation familiale du l’assuré(e) Célibataire Marié(e) / Pacsé(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Nombre d’enfants Dont majeur(s) Dont mineur(s) Dont à charge Informations sur l’accident ACE European Group Limited, compagnie d’assurance de droit anglais au capital de 544.741.144£ sise 100 Leadenhall Street, Londres, EC3A 3BP, Royaume Uni, immatriculée sous le numéro 01112892 et dont la succursale pour la France est sise Le Colisée 8 avenue de l'Arche à Courbevoie (92400),numéro d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial Conduct Authority FCA (25 the North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni). 1 Date et heure de l’accident 2 Lieu de l‘accident 3 Description de l’accident 4 Port de la ceinture de cecurité Oui Non Un procès-verbal a-t-il été établi ? Oui Non Oui Non Si oui : Quel est le nom de la brigade qui l’a établi ? Numéro du procès-verbal : 5 Y a-t-il eu des témoins ? Si oui : Témoin 1 Nom et Prénom Adresse N° tél Témoin 2 Nom et Prénom Adresse N° tél Justificatifs à fournir Merci de cocher les justificatifs joints à la présente déclaration : Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) Une photocopie du contrat de location du véhicule loué par l’Assuré au Souscriteur, Pour la catégorie 2 d’Assurés : une attestation du Souscripteur attestant que l’Assuré avait bien souscrit l’option « SPAI » avant la date du sinistre Une photocopie du constat amiable (s’il s’agit d’un accident ou d’un incendie) ou un original du dépôt de plainte déposé dans les 48 heures (s’il s’agit d’un vol) le certificat médical initial descriptif des blessures à adresser sous pli confidentiel à l’attention du « médecin conseil de la compagnie » AHF 085 - Declaration IPP_VF 2/4 une copie du rapport / procès-verbal le certificat médical de consolidation ou de guérison ci-joint rempli par votre médecin traitant à adresser sous pli confidentiel à l’attention du « médecin conseil de la compagnie » le(s) justificatif(s) de frais médicaux (facture(s) de médicaments, note(s) d’honoraires du médecin...) le décompte de remboursement ou la notification de refus de la Sécurité sociale ou tout régime frais de santé équivalent et de tout autre organisme complémentaire de remboursement des frais de santé ou équivalent. La compagnie peut être amenée à vous demander, si nécessaire, des documents et informations complémentaires dans le cadre de la gestion de votre dossier et de l’application des garanties prévues par votre contrat. Informatique et Libertés L’assureur est responsable du traitement des données collectées par le présent formulaire. Toutes les réponses au questionnaire sont obligatoires et sont nécessaires pour la gestion et l’exécution de votre contrat. Les données de santé sont exclusivement destinées au médecin-conseil de l’assureur et à son service médical ou personnes internes ou externes habilitées (notamment experts médicaux). Conformément à la réglementation “Informatique et Libertés”, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motif légitime aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit sur demande écrite (avec copie d’une pièce d’identité) adressée à ACE European Group Limited (coordonnées en première page) ou au médecin-conseil de la compagnie spécifiquement pour vos informations médicales. Déclaration Je certifie que les informations contenues dans la présente déclaration sont, à ma connaissance, complètes, exactes et authentiques Lieu, Date Signature (assuré ou représentant) Liste de vérification Merci de retourner ce formulaire complété à ACE European Group Limited par email à [email protected] ou par courrier (coordonnées en haut de première page) et de vous assurer que : Vous avez complété toutes les questions pertinentes de ce formulaire Vous avez joint les information/documents demandés Vous avez signé ce formulaire Tout manquement entrainera des délais supplémentaires dans la gestion de votre dossier. Merci d’avoir complété ce formulaire AHF 085 - Declaration IPP_VF 3/4 ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l’Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 55 91 48 85 tél +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr CERTIFICAT MEDICAL DE GUERISON [email protected] OU DE CONSOLIDATION Numéro de dossier (à remplir par ACE) Numéro de Contrat / d‘adhésion Assuré(e) A compléter par votre médecin traitant et à adresser sous pli confidentiel à l’attention du « médecin conseil de la compagnie » Je soussigné(e), Docteur déclare que l’accident : dont a été victime Mr ou Mme Le dont a été victime l’enfant mineur Le ne laisse persister aucune séquelle laisse persister les séquelles suivantes : Signature et cachet du médecin Lieu, Date Signature Cachet AHF 085 Certificat Médical Guerison ou consolidation