Demande d`attestation (personne seule)

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Office des poursuites
2800 Delémont
Demande d’attestation (personne seule)
Renseignements sur le requérant
Nom
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Prénom
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Date de naissance
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Lieu d’origine
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Rue, n°
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NPA, localité
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Pour d’éventuelles questions, je peux être joint au n° de téléphone ..............................................
J’atteste que les indications susmentionnées sont correctes, tant en ce qui concerne mon
identité, que mon adresse et domicile.
Je demande à l’Office des poursuites de me délivrer contre facture (émoluments : Fr. 17.--,
payable à cinq jours) une attestation relative à ma solvabilité. Ce document indique si des
poursuites sont actuellement ouvertes, le nombre et le montant d’éventuels actes de défaut de
biens, respectivement si la personne est ou a été déclarée en faillite.
Lieu et date
Signature
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