CONFIDENTIEL CONFIDENTIEL AGENCE DU REVENU DU

CONFIDENTIEL
AGENCE DU REVENU DU CANADA
REVENU QUÉBEC
MINISTÈRE DE L’EMPLOI
L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ
SOLIDARITÉ SOCIALE
SERVICE DES POURSUITES
POURSUITES PÉNALES DU CANADA
PROCURATION
________________________________,
(Nom de la compagnie)
Numéro d’entreprise : ________________________;
ci-après désignée « Compagnie », ayant son siège au :
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
(Adresse et téléphone)
Représentée par _________________________________dûment autorisé (e) à le faire tel qu’il
(Prénom Nom)
(elle) le déclare, en sa qualité de _________________________ (ci-après « représentant ») de la
(Titre, ex. : président)
Compagnie autorise et mandate Me Francois Asselin, membre en règle du Barreau du Québec,
ayant sa place d’affaires au 2200-1250, René-Lévesque O., Montréal, Qc, H3B 4W8, à la
représenter auprès de l’Agence du Revenu du Canada, Revenu Québec, Ministère de l’emploi et
de la solidarité sociale et/ou le Service des Poursuites Pénales du Canada aux fins de requérir
tout renseignement ou certificat relatif à son dossier, déposer toute opposition permise ou
discuter de toute matière s'y rapportant, y compris le recouvrement.
SIGNÉE à _____________________; ce ______/______/ 20__
Signature du représentant
Faire parvenir rempli et signé
[email protected]
par
télécopieur
au :
514-312-8270
ou
par
courriel
à
CONFIDENTIALITÉ : Une fois remplie, l’information contenue au présent formulaire est confidentielle. Si
vous recevez ou obtenez cette procuration sans y avoir droit, vous devez la détruire sans délai et nous en
aviser en composant le 514-667-2253 ou le 418-951-6723.