DEMANDE D`AUTORISATION D`ABSENCE _diper 1_

INSPECTION ACADEMIQUE D’ILLE ET VILAINE
DIPER
DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE
A adresser sous couvert de l’IEN de la circonscription
Code école : …………………… Ecole publique : ……………………………………………………
Commune : ……………………………………………………………………………………………..
Nom et Prénom : ………………………………………………………………………………………..
Classe : ………………………………………………………………………..………………………...
Fonction : ………………………………………………………………………………………………..
Absence sollicitée du ……/……/…………. Au ….../……./………. Inclus, soit …………… jours
Lieu : ……………………………………………………………………………………………………..
de droit. Motif : ……………………………………………………………………………………….
événement de famille : mariage – décès (1) degré de parenté : ………………………………………
garde d’enfant malade. (âge de l’enfant : …….. ans)
autre absence. Motif : …………………………………………………………………………………
Date :
Signature :
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN JUSTIFICATIF
(1)
rayer la mention inutile
Avis du directeur d’école ou du chef d’établissement
favorable
défavorable. Préciser : ………………………………………………………
Date : …………………………..
Avis de l’IEN
Favorable
avec traitement
sans traitement
Signature :
Décision de l’Inspecteur d’Académie
autorisation accordée plein traitement
autorisation accordée sans traitement
autorisation refusée
Défavorable. Préciser :
A Rennes, le
A ……………………., le
Signature
Pour l’Inspecteur d’Académie,
Le chef de division,
Karine BISTER-VERGER