Dossier de candidature stage CAPA

DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX
DE L'EDUCATION NATIONALE D'ILLE ET VILAINE
Division du 1er degré – DIV 1 C
DOSSIER DE CANDIDATURE au stage de préparation au Certificat d’Aptitude professionnelle pour les aides spécialisées,
les enseignements adaptés et la scolarisation des élèves en 2016-2017
3 février 2016
10 février 2016
Date limite de transmission à l’I.E.N.
er
Date limite de transmission par l’I.E.N. à la Division du 1 degré
Option demandée : ……………….
NOM : .................................................................. Prénom : .......................................................................................................
Date de naissance : .............................................. Lieu de naissance : .......................................................................................
Adresse personnelle du candidat : ........................ .. ...................................................................................................................
............................................................................ . ....................................................................................................................
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone fixe:
………………………………………………… Téléphone portable :
…………………………………………………
Grade : Date de titularisation : ………………………………………………..
Ecole ou établissement d’affectation : .................. .....................................................................................................................
............................................................................ .....................................................................................................................
Dernière note d’inspection et date : ...................... .....................................................................................................................
RUBRIQUE RESERVEE A L’ADMINISTRATION
Ancienneté générale de service au 01.09.2016 ...... .....................................................................................................................
Nombre d’années effectives d’enseignement au 01.09.2016 : .....................................................................................................
OBLIGATION DE SERVIR ET DE SE PRESENTER AUX EXAMENS
Je m’engage .....................................................................................................................................................................
- A me présenter, à l’issue du stage dans un centre, aux épreuves de l’examen C.A.P.A.-S.H.
- A exercer, pendant au moins trois ans consécutifs dans un poste correspondant à l’option choisie, dans le département d’Ille
et Vilaine.
Date : ..................................................................
Signature du candidat :
DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE L'EDUCATION NATIONALE D'ILLE ET VILAINE - – DIV 1 C
1 quai Dujardin – 35000 RENNES
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NOM DU CANDIDAT : ......................................
Prénom : .........................................................................
Avis de l’Inspecteur de circonscription (motivation du candidat, capacités d’adaptation aux fonctions sollicitées, capacités
relationnelles, aptitudes au travail en équipe)
 Favorable
 Défavorable (tout avis défavorable doit être porté à la connaissance de l’enseignant qui devra attester en avoir été informé)
Exposé de l’avis (celui-ci peut être établi sur feuille séparée à joindre au présent dossier)
A …………………. , le………………..
Signature
Avis de la commission
 Favorable
 Défavorable
Exposé de l’avis :
A ………………….. , le ………………..
Signature
Examen du dossier en C.A.P.D. réunie le ……………………..……..
Avis du Directeur académique des services de l’Éducation nationale,
Directeur des Services départementaux de l’Education nationale d’Ille et Vilaine, après consultation de la C.A.P.D.
Favorable 
Défavorable 
A Rennes, le .........................................................
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1 quai Dujardin – 35000 RENNES
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