Service communication institutionnelle - Université Cergy

DEMARCHE A SUIVRE
Renseignez-vous auprès de l’Université d’accueil sur
les modalités et les dates d’inscriptions.
Cette fiche, complétée par les pièces demandées, sera
visée par le Président de l’UCP : c’est l’autorisation
de départ
Une fois votre inscription administrative réalisée dans
l’université d’accueil, adressez votre nouvelle carte
d’étudiant et la fiche
deletransfert-départ signée par
Cergy,
l’administration de votre université d’accueil.
DIRECTION OFFRE DE FORMATION
Service de la Scolarité Générale
RDC – bâtiment des Chênes 2
33, boulevard du Port
95011 CERGY-PONTOISE CEDEX
Le transfert de votre dossier Universitaire pourra
.
alors être effectué
DEMANDE DE TRANSFERT-DEPART
 Transfert Total
 Transfert Partiel (maintien en parallèle de votre inscription à l’UCP)
N° d’étudiant (Obligatoire): .................................................……………................................................................................................................ ..........
Nom de famille : ..............................................................................……Prénom………………………………………………………………………
Nom d’usage : …………………………………………………...Date et lieu de Naissance…………………………………………………….……….
Bac obtenu……………………………………………….Ou Equivalence……………………………………Année d’obtention………………………
Adresse e-mail (obligatoire): …………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse postale …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….Code Postal………………………………… TEL: .........................................……
INSCRIPTIONS ET ETUDES DIVERSES DEPUIS L’OBTENTION DU BACCALAREAT :
Universités
ou
Ecoles
Années
Universitaires
Niveau
(L1, L2, L3,
M1, M2)
Filières
Résultats obtenus
(ex : Admis(e) ; Ajourné(e) ;
en cours)
Sollicite le transfert de son dossier pour l’Université de :....................................................................................................…………...
Dans la discipline suivante (filière, année demandée) :............................................................................................................................
Motif de la demande :..........................................................................................................................................................................……
Date : ........................... Signature : .......................................................………….
Pièces à joindre :
- 1 quitus de la bibliothèque (obligatoire)
- 1 enveloppe affranchie au tarif en vigueur et libellée à vos noms et adresse
Avis du Président de l’université de Cergy-Pontoise
 Favorable
Date :
 Défavorable
Avis du Président de l’Université d’accueil
 Favorable
 Défavorable
Motif en cas de refus : ......................................................................................
...........................................................................................................................
Date :
Signature :
TOUT DOSSIER MAL REMPLI, ILLISIBLE OU INCOMPLET, SERA REFUSE