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Licence 2 – Licence 3 – Master 1
TRANSFERT D’ACCUEIL
Ce dossier concerne les candidats inscrits ou
ayant été inscrits dans une autre université et
souhaitant
poursuivre
leur
formation
à
l’Université
de
Cergy-Pontoise
.
Cergy, le
DIRECTION OFFRE DE FORMATION
Service de la Scolarité Générale
RDC – bâtiment des Chênes 2
33, boulevard du Port
95011 CERGY-PONTOISE CEDEX
DOSSIER DE CANDIDATURE / ANNEE UNIVERSITAIRE 2016/2017
Code l’Education Art. D 612-1 à Art. D 612-8 et art R. 613-33 à R. 613-37
Loi n°2013-1005 du 12 novembre 2013 modifiant la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 Relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les
administrations dite loi DCRA (principe silence vaut accord)
Nom de famille……………………………………………………… Prénom………………………………
Nom d’usage …………………………………………………………………………………………………..
Né(e) le……………………............ Lieu de naissance ……………………………………………………….
Département de naissance (ou pays)…………………………….. Nationalité ………………………………
Adresse ………………………………………………………………………………………………………..
Adresse e-mail (obligatoire)……………………………………………. Tél………………………………..
INDIQUEZ PRECISEMENT LA FORMATION QUE VOUS DESIREZ SUIVRE (intitulé de la filière):
.
Licence 2ème année : ……………………………………………………………………………….
Licence 3ème année : ………………………………………………………………………………
Master 1ère année : …………………………………………………………………………………
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR EN PAGE 2
ATTENTION : Pour que votre demande passe en commission, vous devez obligatoirement
obtenir l’autorisation de départ du Président de l’Université d’origine (Page 3 à faire
signer).
RETRAIT ET DEPOT DES DOSSIERS
DU 4 AVRIL AU 8 JUILLET 2016
1
Pièces obligatoires à joindre au dossier

Lettre de motivations (en anglais ou allemand ou espagnol si filière droit
bilingue demandée)

Photocopie des relevés de notes du baccalauréat et (seulement pour la
licence) photocopie des bulletins trimestriels de terminale.

Photocopies des relevés d’acquis de tous les semestres et de toutes les
années (y compris ceux de l’année en cours)

Certificat de scolarité de l’année 2015/2016

Attestation de domicile (photocopies d’une quittance de loyer, EDF, …),
justificatif de mutation professionnelle ou de changement de résidence en
Ile de France

1 grande enveloppe affranchie à 1,80€, libellée à vos nom et adresse exacts
ou coupon-réponse pour un envoi hors France
DOSSIER A ADRESSER OU A DEPOSER
AU PLUS TARD LE 8 JUILLET 2016 A
SCOLARITE GENERALE - PÔLE INSCRIPTIONS
Site des Chênes,
RDC – Bâtiment Chênes 2 - Bureau 040
33 boulevard du port
95011 Cergy-Pontoise Cedex
(DROIT – ECONOMIE ET GESTION – LANGUES ET ETUDES INTERNATIONALES (LEI)
– LETTRES ET SCIENCES HUMAINES (LSH) – SCIENCES ET TECHNIQUES)
Contact scolarité générale :
UFR Droit : [email protected]
UFR LEI, LSH : [email protected]
UFR Economie Gestion : [email protected]
UFR Sciences et Techniques : [email protected]
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU PARVENU APRES LE 8 JUILLET
2016 SERA RETOURNÉ AU CANDIDAT SANS ÊTRE EXAMINÉ
2
Licence 2 – Licence 3 – Master 1
TRANSFERT ACCUEIL
Décision de la commission pédagogique 2016/2017
(Partie à compléter obligatoirement par le candidat)
 Transfert Total
 Transfert Partiel (maintien en parallèle de votre inscription à l’UCP)
Nom de famille............................................................................................Prénom ................................................
Nom d’usage……………………………………………………………………………………………………..
Né (e) le.............................................Lieu de naissance...........................................................................................
Département (ou pays) ...........................................................Nationalité ................................................................
Adresse e-mail (obligatoire) ............................……………….….… Tél ..............................................................
ANNEE et INTITULE du BACCALAUREAT : (S, ES, L...)……………………………………………………………………………..
Ou TITRE EQUIVALENT (ex DAEU)………………………………Année d’obtention…………………………………………………
Université d’origine :…………………………………………………………………………………………
Indiquez toutes les années universitaires, y compris celles qui n’ont pas été validées depuis l’obtention du bac
Année
universitaire
Nom de l’Université
Diplôme(s) préparé(s)
Résultats obtenus
Admis ; Ajourné ; en cours)
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et complets, et sollicite mon transfert à
l’UCP en vue d’une inscription en (L2, L3, M1) Intitulé de la formation ………………………………………………………...
Motif de la demande (obligatoire)……………………………………………………………………………………………………..
Toute fausse déclaration entraîne l’annulation de l’inscription
Date :
Signature :
(Partie réservée à la commission pédagogique)
Avis de la Commission de l’Université de Cergy-Pontoise
Date :
 Favorable
Motif du refus:
Nom du Président de la Commission :
Cachet de l’université d’origine
Date :
 Défavorable
Signature :
Avis du Président de l’Université de Cergy-Pontoise
 Favorable
Date :
 Défavorable
Signature :