l`expérience du suivi intensif dans la communauté - CSSS-IUGS

L’EXPÉRIENCE DU SUIVI
INTENSIF DANS LA
COMMUNAUTÉ : UN MODÈLE
INTÉGRATEUR DE LA DOUBLE
PROBLÉMATIQUE
Luce Côté; Daniel Guimarães
CHUS Hôtel-Dieu
INTRODUCTION
Principes du rétablissement
 La maladie, tant physique que mentale, affecte
l’individu de nombreuses façons. Elle remet en
question l’image qu’il a de lui-même, lui impose
des nouvelles limites auxquelles il doit s’adapter
et le confronte aux handicaps qu’elle entraîne
parfois.
 Le processus qui permet à l’individu malade de
développer ou de restaurer une identité positive
et riche de sens malgré la condition qui l’afflige,
puis de reconstruire sa vie en dépit ou dans les
limites imposées par son état s’appelle le
rétablissement (Kirk, 2002).
L’ancrage théorique de la double problématique :
le processus de rétablissement
Principes de l 'approche motivationnel
EXPLORER L’AMBIVALENCE ET
DÉVELOPPER LA DISSONANCE
COGNITIVE
avantages puis désavantages du statu quo
ROULER AVEC LA RÉSISTANCE
technique de judo; éviter toute confrontation
SUPPORTER L’EFFICACITÉ
PERSONNELLE
la confiance et l’optimisme quant au projet
L’ancrage théorique de la double
problématique : le processus de changement
L’ancrage théorique de la double
problématique : le processus de changement
Problèmes du système actuel pour la prise
en charge de la double problématique
 Le manque de ressources professionnelles
intéressées à travailler avec cette clientèle en dehors
de l’équipe SI
 Le nombre limité d'intervenants qui disposent des
connaissances de base nécessaires
 Le nombre limité de milieux d'intervention qui
acceptent de desservir cette clientèle dans le milieu
communautaire
 Des réseaux qui travaillent en parallèle plutôt qu'en
collaboration
 Des interventions ponctuelles qui ne s'inscrivent pas
toujours dans une continuité de services
L’ancrage théorique de la double
problématique
 Les clients avec une double problématique
(santé mentale et toxicomanie) en milieu
communautaire possèdent un potentiel de
changement et de rétablissement
 Les deux concepts sont similaires mais pas
identiques et peuvent être compatibles dans une
démarche intégrée qui sera exemplifiée par
l’expérience des intervenants de suivi intensif
(SI) dans notre milieu.
 Notre objectif sera de partager avec vous cette
expérience
LE SUIVI INTENSIF DANS LA
COMMUNAUTÉ
Le suivi intensif dans la communauté
 Il s’agit tout d’abord d’une équipe interdisciplinaire, qui
assure au quotidien et à même la communauté, le
traitement, le soutien et la réadaptation des personnes
vivant avec un trouble de santé mentale grave.
 Le but de ce service est de permettre, avant tout, à ces
personnes atteintes de troubles sévères, de pouvoir
vivre chez eux, de façon automne et sécuritaire, comme
tout autre citoyen en a la possibilité.
 Par l’intensité du service offert et par la disponibilité 24/7
des intervenants de cette équipe, le client vit son
processus de rétablissement de façon normalisante.
Critères d’inclusion des client au SI
 Comme vous le savez déjà, la santé mentale, et
particulièrement en Estrie, est plus que jamais
confrontée au phénomène de la double
problématique de toxicomanie.
 Le service SI n’y échappe surtout pas, y étant
confronté au quotidien voire même y être
«témoin in vivo» lors des fréquents contacts avec
les clients.
 80% de la clientèle suivis au SI du CHUS
présente la double problématique de santé
mentale et toxicomanie, souvent également
accompagné d’un triple et quadruple
problématique aux axes 2 et 3
Le contexte d’intervention en SI
 On pourrait situer l’intervenant en SI entre le
travailleur de rue et l’intervenant en
établissement.
 À tous moments de la journée, l’intervenant SI
peut être témoin de la consommation du client
vivant avec une double problématique de
toxicomanie. C’est au moment de ce contact,
prévu ou non, que le client nous expose «en
temps réel» son état de consommation.
Le contexte d’intervention en SI
En quelque sorte, l’intervenant du SI
«vit» la toxicomanie du client
y est «confronté» chaque jour
est en lien avec «l’expérience du client»
psychotique et toxicomane.
L’EXPÉRIENCE SUR LE
TERRAIN
Sujet à réflexion
Les intervenants devant la double
problématique
L’expérience sur le terrain :
questionnements des intervenants
Le contact avec le client dans sa
communauté est certes un moment
privilégié
Cependant il amène aussi son lots de
questionnements lorsque ce moment est
aussi accompagné d’une consommation
active.
Nous voulons exposer ici quelques
situations «matière à réflexion»
Avertissement
L’expérience sur le terrain: situation 1
a)
b)
Quoi de plus normal pour la population en général que
d’acheter de la bière en faisant son épicerie. Pourtant,
lors d’un accompagnement d’un client à l’épicerie, si le
client désire s’acheter de la bière, quel serra notre
premier réflexe comme intervenant ?
Se montrer réticent ? Pourquoi une telle censure, ce
contrôle, cette limite ? Pour toutes sortes de bonnes
raisons bien entendu (il doit d’abord garder son argent
pour s’acheter assez de nourriture pour la semaine,
nous ne voulons pas l’encourager dans sa
consommation, etc.).
Lui permettre d’acheter de la bière? Me sentirais-je
alors complice ou ce geste serait-il à la fois
«normalisant» et en plus «légal» !
L’expérience sur le terrain : situation 2
Lors d’une rencontre chez le client, on
croisse son revendeur de drogue dans
l’appartement.
Quoi faire?
a) Devons nous saisir cette occasion pour
établir un contact avec lui?
b) Passer incognito pour assurer notre
sécurité?
L’expérience sur le terrain : situation 3
 Le client nous demande d’aller payer nousmêmes sa dette à son revendeur, pour l’aider à
ne plus être influencer en sa présence.
 Comment faire pour ;
a) d’une part l’aider dans sa demande légitime de
se distancer de son revendeur,
b) d’autre part ne pas devenir une cible pour ce
revendeur,
c) ni devenir complice dans l’achat de drogue
illégale ?
L’expérience sur le terrain : situation 4
 Le client nous demande volontairement de
conserver son argent pour l’aider à mieux
contrôler ses dépenses. Un budget est établi
avec lui. Puis en cours de mois, il nous
demande des avances de son argent, sachant
bien que les raisons données seront finalement
l’achat de drogue.
a) Devons-nous contrôler son argent ?
b) Lui laisser pour le responsabiliser ?
L’expérience sur le terrain : situation 5
Lors de son suivi à domicile, le client est sous
effet de substance.
a) Saisissons-nous cette occasion pour l’aider à
faire une réflexion sur sa consommation
b) Attendons-nous qu’il soit sobre?
c) Si on attend qu’il soit sobre, que fait-on en
attendant avec le suivi ?
d)
Sera-t-il
alors
en
danger
physique,
psychologique ?
L’expérience sur le terrain : situation 6
 Lors de nos visites au domicile, le client
accueille régulièrement d’autres personnes
consommatrices non connues du service. Il est
heureux d’avoir des amis
 Quel est notre discours face à cela ?
a) Interdire ces contacts à cause des mauvaises
influences ?
b) En même temps ne pas vouloir décourager sa
socialisation ?
Les attentes de l’intervenant
versus client
 Ces quelques situations régulièrement vécues
par les intervenants ne font que mettre en
évidence l’ambigüité soulevé par le phénomène
de la double problématique.
 Cette ambigüité repose en partie sur les
attentes: celles de l’intervenant et celles du
client
Les attentes de l’intervenant
versus le client
 L’expérience quotidienne au SI nous amène
sans contredit à réfléchir sur nos attentes
comme intervenants en santé mentale face à la
clientèle aux prises avec une double
problématique de toxicomanie et santé mentale.
 Le client et l’intervenant n’ont pas les mêmes
attentes face à cette problématique.
 Il y a un décalage entre le «désir du client» et
le «désir de l’intervenant».
Les attentes de l’intervenant
versus le client
 La notion même d’abstinence ou de réduction des
méfaits ne prend pas le même sens dans la bouche d’un
intervenant que dans celle du client.
 Ainsi, un client peut se montrer très fier de lui pour avoir
réussi à demeurer abstinent pendant quelques jours
seulement. Pour l’intervenant, il s’agira que d’une autre
rechute, mais pour le client il s’agira d’une réussite si
minime soit-elle.
 Mais malgré la rechute, il est de la responsabilité de
l’intervenant de démonter une attitude soutenante et
surtout ne pas laisser entrevoir notre propre déception
devant ce fait.
Les attentes des intervenants
 Passer d’une consommation de 5 à 3
comprimés de speed par jour peut s’avérer un
effort énorme pour un client, alors que de notre
point de vue, il est loin de l’abstinence projetée.
 Il s’agit de reconnaitre que le client est dans un
processus de changement et ce, sans porter de
jugement sur sa façon de vivre son processus.
 Chaque processus est individuel
 L’abstinence totale n’est peut-être pas une
projection du client mais de l’intervenant.
Les attentes des intervenants
 Le travail en SI particulièrement, nous oblige à
une réflexion sur ce concept d’attentes
mutuelles.
 Au SI nous devons développer une notion de
tolérance voire même une «relation de
connivence» avec le client.
 Cela ne veut pas dire que nous l’encourageons
à consommer, que nous acceptons qu’il
consomme sans rien faire et dire, les bras
baissés
Les attentes des intervenants
Cela signifie de se placer au niveau de
perception que le client a de son
problème.
Cela signifie que nous devons chercher
ensemble, avec le client, comment il
désire que sa consommation se
manifeste.
Les attentes des intervenants
 Pour cela, nous devons développer sur une
base individualisée, une créativité entourant la
réduction des méfaits.
 C’est à travers le plan d’intervention
«individualisé» dans lequel le client s’engage à
cheminer durant sa prise en charge au SI, que
des moyens inventifs de réductions des méfaits
sont proposés par le client et ce, à l’intérieur des
balises légales que le SI s’engage à respecter et
à bien définir avec le client.
Les défis et dangers de la gestion de la
double problématique
Coexistence de la double problématique
L’expérience SI tant au Québec, au Canada
qu’aux États-Unis, nous démontre
Qu’il est possible de soigner une personne
qui est en consommation active et ce
malgré le fait qu’elle souffre parallèlement
d’une maladie mentale.
Qu’il est possible de faire de la
réadaptation malgré l’omniprésence de la
toxicomanie.
Efficacité du SI dans la littérature
Des méta-analyses ont confirmé
l’efficacité du SI dans le contexte de la
toxicomanie par 3 mécanismes : aide à la
gestion financière; maintien de
l’hébergement; counseling spécialisé
(Fries & Rosen, 2011)
Rétablissement et toxicomanie
C’est à travers sa toxicomanie que
l’intervenant SI entrera en contact avec son
client.
C’est par là que pourra s’amorcer tout le
processus de rétablissement.
 On ne se bat plus pour qu’il arrête de
consommer, mais utilisons plutôt la
consommation comme levier d’intervention et
de changement.
Rétablissement et toxicomanie
Ceci demande aussi une modification
dans l’attitude de l’intervenant puisque ce
phénomène de double problématique vient
nous confronter dans nos valeurs
Les perceptions
 Le fait de consommer ou de faire une rechute
dans la consommation est perçu négativement.
 Du point de vue du client les drogues lui sont, en
quelque sorte, nécessaire pour survivre à sa
maladie mentale. Elles le soignent, elles le
soulagent, elles lui permettent aussi d’avancer
même si parfois cela nous semble un recul.
 Pour les intervenants, soigner la toxicomanie du
client c’est aussi soigner sa psychose. Les deux
sont indissociables.
Nouvelles stratégies et créativité
 Au SI, la réduction des méfaits passera par
diverses stratégies développées en
collaboration avec le client.
 L’implication du client dans ce que sera sa «
propre manifestation de la réduction des
méfaits» est primordial.
 Pour un client donné, la réduction des méfaits
signifiera pour lui de réduire sa consommation
quotidienne de 10 à 6 joints de cannabis.
 Pour un autre aux prises avec un problème
hépatique, la réduction des méfaits se
manifestera par le changement de voie
d’administration de la drogue qu’il consomme.
Nouvelles stratégies et créativité
Bien entendu ces formes de réduction de
méfaits sont couramment connues et
utilisées dans nos divers milieux de soins
et de thérapies.
De plus au SI, à la demande des clients
eux-mêmes nous avons dû mettre en
place d’autres moyens techniques pour les
aider à mieux contrôler leur
consommation.
Nouvelles stratégies et créativité
 C’est ainsi par exemple, que des clients nous ont demandés de trouver des moyens
concrets de contrôler leur consommation dans leur propre logement.
 Pour un client la stratégie consistait en plusieurs étapes.
1- Au plan d’intervention pour ce client, il était inscrit qu’une somme mensuelle de son
argent était dépensée pour l’achat d’une quantité précise de bouteilles de bières qu’il
allait lui-même acheter à un endroit précis choisi par le client.
2- L’intervenant accompagnait ensuite le client pour ramener les bouteilles à son
logement
3- Les bouteilles achetées étaient ensuite déposées par le client dans une boite fermée
avec un cadenas dont le numéro était inconnu du client.
4- Les temps de consommation permis et acceptés par le client étaient inscrits au PI
selon l’horaire de travail du client. La consommation de bière n’étant pas favorisée
avant sa journée de travail par exemple.
5- La boite était débarrée par l’intervenant selon l’horaire établi et le client pouvait alors
retirer de la boite le nombre de bières prédéterminé par lui au PI.
6- Le client refermait le cadenas avant le départ de l’intervenant et le processus se
répétait selon l’horaire établi et suivi et respecté par tous les intervenants du SI.
Nouvelles stratégies et créativité
 Résultats :
Cette stratégie a permis au client :
a) De réduire les excès de consommation
b) Prévenir l’intoxication
c) Diminuer les idées suicidaires
d) Maintenir son emploi
e) Augmenter son estime de soi
f) D’utiliser de meilleures stratégies d’adaptation
que l’alcool
Nouvelles stratégies et créativité
 Pour un autre client la stratégie consistait aussi à
certaines étapes semblables :
1- Au plan d’intervention pour ce client-ci, il était inscrit qu’une somme
mensuelle de son argent était dépensée pour l’achat d’une quantité précise
de cannabis qu’il allait lui-même acheter.
2- L’intervenant suivait en voiture le client sur le chemin du retour à son
logement pour éviter qu’il n’aille revende sa drogue.
3- Le cannabis acheté était ensuite déposé par le client dans une boite fermée
chez le client avec une clé qui n’était pas laissé à la disposition du client.
4- Les temps de consommation permis et acceptés par le client étaient inscrits
au PI selon l’horaire du client. La consommation de cannabis n’étant pas
favorisée avant nos rencontres pré-cédulées.
5- La boite était débarrée par l’intervenant selon l’horaire établi et le client
pouvait alors retirer de la boite la quantité de drogue prédéterminé par lui au
PI.
6- Le client refermait la boite et remettait la clé avant le départ de l’intervenant
et le processus se répétait selon l’horaire établi et suivi et respecté par tous
les intervenants du SI.
Nouvelles stratégies et créativité

Résultats:
Cette stratégie a permis à ce client :
a)
De mieux répartir la consommation durant tout le mois et ainsi
éviter le besoin d’acheter d’autres drogues plus fortes par
manque
b)
D’éviter l’endettement causé par le besoin d’emprunter pour
racheter durant le mois si tout avait été rapidement consommé en
début de mois.
c)
De diminuer les états d’intoxication et ainsi éviter les visites à
l’urgence
d)
D’améliorer sa santé physique et mentale par la diminution de
drogues fortes.
e)
D’entretenir de meilleures relations avec l’entourage (équipe SI,
parents, copine)
Nouvelles stratégies et créativité
 Nous avons été confronté dernièrement à une
demande d’un client qui voulait qu’un
intervenant aille payer à sa place son revendeur
de drogue, parce qu’il se montrait très
vulnérable et incapable de mettre ses limites
devant son revendeur .
 Nous devions à la fois assurer notre sécurité,
aider ce client à mettre des limites et aussi le
responsabiliser dans ses actions d’endettement
Nouvelles stratégies et créativité
Encore une fois l’équipe a dû mettre en
place des idées nouvelles pour transiger
avec cette situation.
Chacune des avenues possibles furent
discutées en équipe avec les prémices
suivantes; ne pas devenir complice, ne
pas se placer en situation de danger ou de
vulnérabilité, aider le client dans sa
demande.
Nouvelles stratégies et créativité
 La proposition finale qui respectait nos prémices
et qui a été acceptée par tous y compris le client
fut d’indiquer au revendeur par un appel
anonyme et non repérable que l’argent du
paiement de la dite dette serait déposé à un
endroit x à une heure précise.
 Pendant ce temps, 2 intervenants se tenaient
présents auprès du client afin d’aider celui-ci à
ne pas entrer en contact avec la personne qui
venait récupérer l’argent.
Nouvelles stratégies et créativité
Résultats:
La stratégie a fonctionné
La dette a été payé
Les intervenants ont assuré leur sécurité
Le client a tenu bon et n’a pas pris contact
avec son revendeur comme il en avait
l’habitude.
Les respect des limites
Pour de raison d’ordre déontologiques et
légales. Il est important de préciser qu’il a
été clairement établi avec les clients que
le service du SI ne manipulera jamais les
drogues et cigarettes illégales.
Il est de la responsabilité du client seul de
manipuler ces substances.
Les respect des limites
Pour des raisons sécuritaires il a été
convenu avec les clients et l’équipe qu’un
intervenant ne peut payer en main propre
un revendeur de drogue.
Pour la même raison, les intervenants
évitent d’être associés à ce milieu.
Il en va de la responsabilité du client de
transiger avec ce milieu s’il tel est son
choix.
Les respect des limites
 Le suivi pendant un état d’intoxication c’est
opportun mais selon la relation équipe/client.
 Accord volontaire pour gérer son argent doit
inclure transparence (risque des fausses
demandes pour consommer).
 Situations hors des pratiques professionnelles à
éviter, e.g. paiement de dettes des vendeurs de
drogues; s’exposer devant personnes liés au
crime organisé
EN GUISE DE CONCLUSION
Solutions apportées dans la réalité du SI
 Cadre souple et compatible avec la complexité de la
clientèle
 Prise en considération de tous les éléments positifs
et négatifs déjà présents dans le milieu
 Attentes réalistes et basées sur la réalité clinique du
patient
 Respect de son moment dans le processus de
rétablissement et changement de ses habitudes de
vie
 Facilité en cherchant la collaboration et
l’interdisciplinarité
Messages Clés
En tant qu’intervenant et particulièrement
en SI, nous devons travailler sur nos
attentes, nos déceptions face aux clients.
Notre sentiment d’impuissance se situe
justement là, dans notre perception de la
toxicomanie.
L’expérience locale confirme l’impact
positif du SI sur la toxicomanie validé par
la littérature