fiche de renseignement stage Rugby

FICHE D'INSCRIPTION au STAGE de l’ACR
Année :
ENFANT :
Né ( e ) l e : _
Nom / Prénom :………………………………………………
/_
/ ___
A: ........................................
Sexe:
M
F
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………Ville : ……………………………………………..
N° Téléphone domicile : ....... ……………Nombre total d'enfants dans la famille :
PARENTS
PERE: Nom ......................................... :
Prénom :…………………………………………...
Profession : ...........................................
N° Portable : ……………………..
Employeur : (Adresse et Tél.) ............................................................... ………………………
MERE : Nom : ................................... Prénom : ............................... ………………………
Profession : ...........................................
N° Portable : ……………………..
Employeur : (Adresse et Tél.) ......................................................................... ………………..
N° SS………………………………
Assurance extrascolaire : ……………………….
Certificat médical :
Votre enfant sait-il nager ?
oui
non
Adresse Email : ……………………………….
Pointure : ………….
Taille : …………….
Déclaration du chef de famille
Je soussigné(e) M ou Mme…………………………………responsable de l’enfant ...................................
Autorise mon enfant à participer aux activités du CUC loisirs,
Autorise l'équipe d'animation et l'organisation à utiliser l'image de mon enfant sur support photographique,
informatique ou vidéo pour la présentation et l'installation des activités.
Autorise mon enfant à partir seul du centre de loisirs.
Autorise la Direction du CUC loisirs à faire soigner mon enfant et à pratiquer les interventions d’urgence,
suivant les prescriptions médicales du médecin,
M’engage à reverser au CCP 507 17 J CLERMONT FD le montant des frais engagés par lui en cas de
maladies ou d’accidents,
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du CUC loisirs.
Fait à Clermont Ferrand, le ……………………………………….
Signature
Nota : En dehors des responsables légaux, l’enfant ne pourra être confié à une autre personne par la Direction du
CUC loisirs, dans le cadre des horaires, que sur présentation d’une autorisation écrite et signée par le responsable
légal, qui déchargera la Directrice de toute responsabilité.
Somme totale payée : …………………
Par M ou Mme ……………………….
Mode de paiement :
- Chèque bancaire
- Chèques vacances
- Bon CAF
- Coupon sport