Fiche d`inscription vierge 2007-08 DOC 6A - Joinville-le-Pont

Fiche d’inscription PERISCOLAIRE
2007-2008
Prénom ______________________
Nom ______________________
Sexe _____
Né(e) le _____________
N° de Sécurité Sociale ______________________________
PHOTO
obligatoire
Ecole ________________________
Classe __________________
Nom de la mère :
Prénom :
Adresse :
Tel du domicile :
Tel au travail :
Tel Portable :
Nom du Père :
Prénom :
Adresse :
Tel du domicile :
Tel au travail :
Tel Portable :
Je soussigné(e) Mme Mr ________________________________ responsable de l’enfant dénommé
ci-dessus, demande son inscription au prestations périscolaires suivantes :
Garderie du Soir
OUI
NON
Etude Surveillée
OUI
NON
Centre de Loisirs
OUI
NON
Jusqu’à 18h
Jusqu’à 18h30
J’autorise le (la) directeur(trice) du centre de loisirs à prendre toutes les mesures rendues nécessaires
par l’état de l’enfant (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales).
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités et les sorties du centre de Loisirs.
Si non, précisez :
PHOTOS : J’accepte que les photos ou les vidéos où mon enfant apparaît soient publiées dans le journal
Municipal ou sur le site officiel de la Ville de Joinville-le-Pont pour illustrer un article ayant pour thème les
Centres de Loisirs et les Activités périscolaires. Ces photographies ne seront pas utilisées à d’autres fins :
OUI
NON
PAI : Mon enfant a-t-il un régime alimentaire particulier ou un PAI ?
J’autorise mon enfant à quitter seul le Centre de Loisirs :
OUI
OUI
NON
NON
Quelles personnes sont autorisées à récupérer votre enfant ?
L’enfant ne sera confié qu’aux personnes majeures, dont les coordonnées sont mentionnées ci-dessous et sur présentation
d’une pièce d’identité.
Personne n°1 :
Adresse :
Tel:
Personne n°2 :
Adresse :
Personne n°3 :
Adresse :
Tel:
Tel:
Fait à JOINVILLE-LE-PONT, le :
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur des centres de loisirs.
Signature du Père :
Signature de la Mère :