DEMANDE D`ADMISSION FOYER D`ACCUEIL MEDICALISE

DEMANDE D'ADMISSION
Fondation COGNACQ-JAY
QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF ET MEDICAL
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NOM :
PRENOMS:
NOM DE JEUNE FILLE :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
NATIONALITE :
RELIGION PRATIQUEE :
ADRESSE AVANT HOSPITALISATION :
:
:
BENEFICIAIRE AAH :
OUI
NON
PENSION INVALIDITE :
OUI
NON
SITUATION FAMILIALE :
PERSONNE A PREVENIR (préciser si parentée) :
NOM
Prénom :
Adresse :
N° téléphone :
Hôpital de référence :
Nom du Service :
N° de téléphone du Service :
Médecin référent :
Médecin Chef de service :
Cadre de santé :
N° de téléphone du cadre de santé
DATE DE LA PROTECTION
TUTELLE :
OUI
NON
CURATELLE :
OUI
NON
Préciser : Association ou Famille ainsi que les coordonnées
MODE DE PRISE EN CHARGE SOUHAITEE :
ACCUEIL DE JOUR :
HEBERGEMENT COMPLET :
:
AVIS DU PATIENT SUR CETTE ORIENTATION :
Favorable
DU PATIENT
DE LA FAMILLE
2
Peu favorable
Pas du tout
DOSSIER MEDICAL
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PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES :
HISTOIRE DE LA MALADIE:
3
DATE ET SURVENUE DES :
- Premiers troubles :
- Facteurs déclanchants :
- Séquelles :
PATHOLOGIES ASSOCIEES :
MANIFESTATIONS ACTUELLES DE LA MALADIE :
- Changement de caractère :
- Humeur
Comportement :
- Délire
OUI
NON
- Hallucinations
OUI
NON
4
TRAITEMENT :
PRISE EN CHARGE ACTUELLE :
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE ET AUTRE :
AUTRES PRISES EN CHARGE
5
DOSSIER SOCIO EDUCATIF
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PRESENTATION DE LA PERSONNE :
- Poids :
- Taille :
- Tenue et présentation :
- Contact :
élégant (e) ou négligé (e)
facile difficile
COMPORTEMENT ET VIE QUOTIDIENNE :
- Humeur :
(gaie
triste
- Pensées :
(délirantes
stable
instable
hallucinations
idées suicidaires)
troubles de mémoires)
SCHEMA CORPOREL ET MENTAL :
- Auto mutilation :
- Morcellement du corps :
- Dépersonnalisation :
- Stupeur :
- Absences :
-
LANGAGE :
- Mutisme :
- Bégaiement :
- Dyslexie :
COMMUNICATION :
- Mode :
- Comprend
- Ecoute
- Interprétation :
- Mémoire :
ne comprend pas
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SOMMEIL :
- Se couche :
- Endormissement
- Se lève la nuit :
- Incontinence nocturne :
- Dort :
- Cauchemards :
- Réveil :
- Se lève :
ANXIETE : Grave
tôt
facile
oui
oui
mal
oui
facile
tôt
Modérée
tard
difficile
non
non
bien
non
difficile
tard
Légère
- Crise de panique
- Renfermement sur soi
- Emotivité :
peu
importante
ALIMENTATION :
- Habitudes alimentaires :
- Régime alimentaire :
- Appétit :
- A table
- Mange
- Boit :
- Potomanie
oui
anorexie
reste facilement
rapidement
peu
oui
non
boulimie
se déplace durant le repas
lentement
beaucoup
non
seul
oui
oui
oui
ou surveillance seulement
HYGIENE :
- Toilette :
- Douche :
- Habillage :
- Maquillage :
avec aide
non
non
non
ENTRETIEN DE LA CHAMBRE :
oui
Avec aide
non
ou surveillance uniquement
ENTRETIEN DU LINGE :
oui
Avec aide
non
ou surveillance uniquement
AIDE AUX TACHES COLLECTIVES :
- Dresser ou desservir le couvert
- Entretien jardinage
ACTIVITES
LOISIRS :
Lecture Musique
Autres : Préciser
Cinéma
Sport
Couture
7
Tricot
Jeux
SORTIES
seul (e)
Accompagné (e)
PERMISSIONS
VISITES :
en ville
en ville
le week-end
Pendant les vacances
en famille
en famille
Fréquences des visites de sa famille :
1 fois par semaine
1 fois tous les 15 jours
1 fois par mois
Moins
Pas du tout
:
Tabac
Alcool
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
?
Possède compte en banque
Famille met à disposition somme régulière
Tutelle ou curatelle
AUTRES REMARQUES ET OBSERVATIONS :
A
le,
8