Homme 35-50 ans - Santé publique de l`Outaouais
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Homme 35-50 ans - Santé publique de l`Outaouais
Homme 35-50 ans Date : _____________ Âge : _______ Histoire (Problèmes soulevés par le patient) Antécédents – personnels et familiaux révision de la feuille sommaire Médication – ordonnances et autres révision de la feuille sommaire Immunisation révision de la feuille sommaire Vaccin contre la varicelle si susceptible (B-*); D2T5 q 10 ans Habitudes de vie Modification des habitudes Tabac ST *-A arrêts antérieurs : ROH Drogues Nutrition 1 Activité physique 1 CV CF Stade (ST) - Conviction (CV) – Confiance (CF) (www.lemieuxbédard.com) Oui Cessé CAGE positif depuis : Jamais Oui Non Oui Non Fruits et légumes (5 portions); Sel Calcium, Vitamine D Oui Non *-B *-I *-C *-I *-C 1 Modification des habitudes de vie : B-* Si IMC > 25 cig/jour négatif et Intolérance au glucose Travail / social : Revue des systèmes OORL Respiratoire Cardiovasculaire Digestif Urinaire Neurologique Locomoteur Endocrinien Dermatologique Psychiatrique Ne pas oublier les aspects liés à la sexualité Dépistage de dépression (Cf-C; Cf-B si programme de support disponible) Positif Négatif Note : La première valeur est celle du GECSSP. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsqu’il n’y a pas de recommandation actuelle ( ≥ à l’an 2000) un * apparaît. Pour les recommandations des autres instances se référer au document de base. Légende : = Fait Ø = jugé non applicable pour mon patient ⌧= problème avec ce point Décembre 2013 Examen Homme 35-50 ans TA (PF-A) Pouls Poids Taille IMC (*-B) Périmètre abdominal ____/____ Note : La section sur l’examen physique permet d’y inscrire des éléments en lien avec les plaintes du patient s’il y en a. A part la pression artérielle et l’IMC, aucune composante de l’examen physique n’a de bénéfice prouvé en dépistage. Tête et cou : Carotides (*-D) Poumons : Cœur : Abdomen : Organes génitaux : Testicules (*-D): Musculosquelettique : IMPRESSIONS : Counselling Investigations Sexualité : ITSS *- I; *-B si à risque Prévention des traumatismes *-* (ceinture de sécurité en voiture, casque en vélo …) Le groupe américain ne mets plus à jour ses recommandations à ce sujet Chlamydia Chimioprophylaxie Acarbose à considérer Si IMC > 25 B-* et Intolérance au glucose Aspirine *-A ≥ 45 ans; (EN RÉVISION) D si < 45 ans DÉCISION ÉCLAIRÉE 1 2 *-I Gonorrhée *-I si à risque; *-D si non à risque HIV 2 *- A HCV si à risque *-B Syphilis si à risque *-A Glycémie Hb1ac Cf si FINSRISK ≤ 14 points; Année ________ Pf si FINDRISK ≥ 15 points – I si TA < 135/80; *-B si TA > 135/80mmHg FINDRISK _____pts Résultat________ Risque MCAS base _______________ Risque si prise ASA _______________ Risque saignement avec ASA ___________ Bilan lipidique q 1-3 ans 1 Pour tableaux et calculateurs de risque, voir guide Année __________ *- A LDL :______ CT/HDL :______ 2 Au Québec le dépistage n’est recommandé qu’en présence de facteurs de risque (voir guide) Suivi % risque :____________selon ____________ Cf : contre faible; Pf : pour faible Signature Note : La première valeur est celle du GECSSP. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsqu’il n’y a pas de recommandation actuelle ( ≥ à l’an 2000) un * apparaît. Pour les recommandations des autres instances se référer au document de base. Légende : = Fait Ø = jugé non applicable pour mon patient ⌧= problème avec ce point Décembre 2013