Femme 35 - 50 ans - Santé publique de l`Outaouais

Femme 35 - 50 ans
Date : _____________ Âge : _______
Histoire (Problèmes soulevés par le patient)
Antécédents – personnels et familiaux
révision de la feuille sommaire
Médication – ordonnances et autres
révision de la feuille sommaire
Immunisation
révision de la feuille sommaire
Vaccin contre la varicelle si susceptible (B-*); D2T5 q 10 ans
Habitudes de vie
Modification des habitudes
Tabac
ST
*-A
arrêts antérieurs :
ROH
*-B
Drogues
*-I
Nutrition
CV
CF
Stade (ST) - Conviction (CV) – Confiance (CF) (www.lemieuxbédard.com)
Oui
Activité physique
1
Cessé
CAGE positif
négatif
Oui
Oui
*-C
1 Modification des habitudes de vie : B-* Si IMC > 25
Jamais
depuis :
Non
Oui
Non
Fruits et légumes (5 portions); Sel
Calcium, Vitamine D
*-C
*-I
1
cig/jour
Non
et Intolérance au glucose
Travail / social :
Revue des systèmes
OORL
Respiratoire
Cardiovasculaire
Digestif
Urinaire
Neurologique
Locomoteur
Endocrinien
Dermatologique
Psychiatrique
Gynécologique
Ne pas oublier les aspects liés à la sexualité
Dépistage de dépression (Cf-C; Cf-B si programme de support disponible) Positif
Négatif
Violence conjugale I-B (Score HITS ____)
www.orchd.com/violence/documents/HITS_eng_pdf
Note : La première valeur est celle du GECSSP. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsqu’il n’y a pas de recommandation
actuelle ( ≥ à l’an 2000) un * apparaît. Pour les recommandations des autres associations se référer au document de base.
Légende :
= Fait
Ø = jugé non applicable par mon patient
⌧= problème avec ce point
Décembre 2013
Examen
Femme 35 - 50 ans
TA (PF-A)
Pouls
Poids
Taille
IMC (*-B)
Périmètre abdominal
____/____
Note : La section sur l’examen physique permet d’y inscrire des éléments en lien avec les plaintes du patient s’il y en a. A part la pression artérielle et
l’IMC, aucune composante de l’examen physique n’a de bénéfice prouvé en dépistage.
Tête et cou :
Seins : (Cf > 40 ans - I> 40 ans)
Carotides (*-D)
Poumons :
Cœur :
Abdomen :
Organes génitaux :
Bimanuel (*-D)
Musculosquelettique :
IMPRESSIONS :
Counselling
Investigations (suite)
Sexualité : ITSS
*- I; *- B si à risque
Grossesse contraception
*-*
Prescription
lendemain
de
la
pilule
du
Pap test q 3 ans
Si hystérectomisée (*-D)
Dernier : __________________
Avant-dernier : _____________
*-*
Anticorps anti-rubéole
*-*
Valeur _____ Année ______
*-*
Prévention des traumatismes
(ceinture de sécurité en voiture, casque en
vélo …)
OU Preuve d’immunisation
Le groupe américain ne met
plus
à
jour
ses
recommandations à ce sujet
Chimioprophylaxie
Date de la vaccination
*-A
Glycémie
Hb1ac
Tamoxifen ou Raloxifen : à considérer si haut risque de
cancer du sein (3% ou plus) www.cancer.gov\bcrisktool
DÉCISION ÉCLAIRÉE
B-B
Année ________
Acarbose à considérer
B-*
Acide folique 0.4 mg/jour
Discuté
Prescrit
Si IMC > 25
Résultat________
et Intolérance au glucose
Bilan lipidique
q 1-3 ans
Année ______
Investigations
*– C ; *- A si à risque
Chlamydia
HIV
PF – A
Cf si FINSRISK 14 points ou moins;
Pf si FINDRISK 15 points et plus –
I si TA < 135/80 mais B si TA >
135/80mmHg (EN REVISION)
FINDRISK _____pts
* – C ; *-B si 35-45ans et à risque
accru; *-A si >45ans et à risque
accru de MCAS 2
LDL :______
CT/HDL : _____
% risque :_____________ selon _________
Mammographie > 40 ans
1
________
Cf - C
*- A
HCV si à risque
*-B
Syphilis si à risque
*-A
Considérer dépistage
génétique Ca Sein
*-B
si Hx familiale suggestive de mutation génétique
1 Au Québec le dépistage n’est recommandé qu’en présence de facteurs de
risque (voir guide) 2 voir guide
PF : Pour fort; Pf : pour faible; Cf : contre faible
Suivi
Signature
Note : La première valeur est celle du GECSSP. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsqu’il n’y a pas de recommandation
actuelle ( ≥ à l’an 2000) un * apparaît. Pour les recommandations des autres associations se référer au document de base.
Légende :
= Fait
Ø = jugé non applicable par mon patient
⌧= problème avec ce point
Décembre 2013