Prénom Nom Jour Mois Année Date Naissance HOMME FEMME

Avant de remplir, calculer votre IMC (voir ci-dessous, en rouge)
Prénom
Nom
Jour
Mois
Année
Date
Naissance
HOMME
FEMME
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Ville
Occupation
Maison
Cellulaire
Travail
Autres
Téléphone
Qui vous réfère ?
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Autres
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IMC
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Calcul de votre IMC
Année(s)
Depuis quand souffrez-vous d’obésité ?
Énumérer les diètes et résultats :
Stabilité
Antécédents médicaux :
Apnée du sommeil
Diabète
Lithiase Vésiculaire
Asthme
Dépression
Cholestérol
Hypertension
Maladie cardiaque
Maladie Hépatique
Maladie pulmonaire
Maladie Ulcéreuse
(pierre au foie)
Maladie inflammatoire
de l’intestin
Reflux
Gatro-œsophagiens
Trouble de la
coagulation
Phlébite(s)
Maladie
musculo-squelettique(s)
Embolie pulmonaire
Thrombose
Obésité familial
Autres
Habitudes de vie :
Cigarettes (consommation)
Alcool
(consommation)
Drogue
(consommation)
/ jours
/jours
Drogues
Médication :
Anticoagulants
Fréquence
Antidépresseurs
CPAP-BPAP
Pompes(Asthme)
Cholestérol
Diabète
Médication cardiaque
Hypertension
Autres
Insuline
pilules
sera précisé avec infirmière
Choix du chirurgien :
Dr Sébastien Carignan
Dr Patrick Trudeau
Dr
Dr
Pas de Préférences
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PAR COURRIER : CSSSC 305 ST-VALIER C.P # 43 CHICOUTIMI Q.C G7H 5H6
INTERNET :
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