HarmonyTM Prenatal Test / Test prénatal $495.00

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HarmonyTM Prenatal Test / Test prénatal $495.00
INTERNAL USE / USAGE INTERNE
Date :
Lab # :
3885, boul. Industriel Laval (QC) Canada H7L 4S3
T 888.988.1888 F 450.663.4428
Rév. 2015DE08
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HarmonyTM Prenatal Test / Test prénatal
$495.00
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Mastercard
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(No personal cheques accepted)
PAS DE CHÈQUE PERSONNEL
Chèque certifié / Mandat-poste
Number / Numéro __ __ __ __ / __ __ __ __ / __
__ __ __ / __
__ __ __
Expiry date / Date d’expiration ________ / ________
MM / MM
Cardholder:
Détenteur de la carte :
YY / AA
Name / Nom
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Tel. (daytime) / Tél. (jour)
City/Ville
Province
Postal Code/Code postal
Referring physician / Médecin référant

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