Formulaire de don Donation Form

Formulaire de don
Donation Form
Un événement de collecte de fonds au profit de CanSupport des Cèdres au Centre universitaire de santé McGill (CUSM)
A fundraising event to benefit Cedars CanSupport at the McGill University Health Centre (MUHC)
Pour plus d’informations veuillez contacter / For more information contact: Jasmyn Jin at [email protected]
Nom de l’équipe/Team name:
Nom du pagayeur/Name of paddler:
Informations générales / General Information
Langue/Language of Correspondence:
Français
Titre/Title:
Mme/Mrs.
Ms.
Miss English
M/Mr.
Dr.
Nom/Name:
Entreprise/Company:
(SEULEMENT si le reçu d’impôt est émis au nom de l’entreprise / ONLY if tax receipt is issued in the company ’s name)
Adresse/Address:
Ville/City:
Province:
Code postal/Postal Code:
Cell:
Tél/Tel:
Courriel/Email:
Détails de paiement / Payment Details
Montant/Amount: $
Mastercard
Visa
Am ex
Ch è q u e/C h e q u e *
C o m pta nt /C a s h
* Chèque à l’ordre de: L’Institut des Cèdres contre le cancer re: Bateaux-Dragons
* Cheque payable to The Cedars Cancer Institute, re: Dragon Boat
Titulaire de la carte/Cardholder’s Name:
No. de carte/Card #:
Date d’expiration/Expiry Date:
Signature du titulaire de la carte/Cardholder’s Signature:
NOTE: Un reçu pour fins d’impôt sera émis pour les dons de 20$ ou plus
NOTE: A tax receipt will be provided for all donations of $20 or more
L’Institut des Cèdres contre le cancer / Cedars Cancer Institute
2155 Rue Guy, suite #900, Montréal (Quebec) H3H 2R9
Tél: (514) 934-1934 x71207 Télécopieur/Fax: (514) 931-5696
Numéro d’enregistrement de l’organisation de bienfaisance / Charity Registration Number (10520-2501-R R-0001)