Fiche d`inscription ateliers créatifs/sportifs

Stages des vacances d’Octobre de la Communauté de Communes du Cœur de L’Avesnois
A renvoyer à Gaelle QUETIER avant le 7 Octobre 2016
Nom…………………………………………. Prénom………………………………………...Né(e) le………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………….Téléphone……………………………………
Adresse mail :…………………………………Pointure (pour le sport)……………………………
Stage(s) choisi(s):
 Stage sportif 4/6 ans
o Clairfayts
o Prisches
 Stage sportif 13/17 ans
o Sains du Nord
o Saint Hilaire
 Stage sportif 7/9 ans
o
Clairfayts
o
Prisches
 A la découverte des instruments 4/6 ans
 Spéciale Halloween 7/12 ans
 Stage sportif 10/12 ans
o Sains du Nord
o Saint Hilaire
Autorisation parentale
Je soussigné………………………………………………………autorise mon fils ou ma fille*…………………………à participer aux activités
désignées ci-dessus.
J’autorise ou je n’autorise pas* mon enfant à quitter seul les lieux de l’activité à l’issue des séances.
J’autorise ou je n’autorise pas* mon enfant à être pris en photos.
Signature des Parents
*(Barrer la mention inutile)
NB : N’oubliez pas de joindre une attestation d’assurance de responsabilité civile et le cas échéant un certificat médical ainsi que le règlement.