Engagement 2cv cross Pont de Ruan / Saché

ECURIE VALLEE DU LYS AUTO
DEMANDE D’ENGAGEMENT
N° de Course
2CV CROSS
07 & 08 MAI 2016
Circuit de la Châtaigneraie Pont-de-Ruan – Saché (37)
Clôture des engagements: 29 Avril 2016 à minuit
Montant de l’engagement (à joindre obligatoirement)
Engagement : 60€
Engagement à retourner à :
licence TP : 45€
Julien DESACHE - EVLA
458 Rue du Petit Etang
41250 TOUR EN SOLOGNE
Tél. : 06 85 04 69 13
Email : [email protected]
Règlement par chèque à l’ordre de :
ECURIE VALLEE DU LYS AUTO
PILOTE
Nom : ________________________________
Prénom : ______________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________
Ville : _________________________________________
Téléphone : _____________
Groupe sanguin : ________
N° de permis de conduire : ___________________________
Délivré le : ___________ à __________________
N° de licence : ________________
Code Comité / ASA : _________
N° de passeport technique : ________________
N° de transpondeur : ______________________________
Club ou Ecurie : __________________________
Je soussigné__________________, m’engage à la compétition des 07 & 08 Mai 2016 sur le circuit de la
Châtaigneraie de Pont de Ruan – Saché, déclare avoir pris connaissance du règlement particulier et des points
rappelés sur les pages suivantes.
Fait à :
Signature :
Le :
Visa Contrôle administratif
Date réception :
Payé + Montant
Nature (si chèque, n° + banque + titulaire du
cpte) :
Visa Contrôle technique
Observations :
1/2