ASA ALES / ECURIE DES CAMISARDS COURSE DE COTE

ASA ALES / ECURIE DES CAMISARDS
COURSE DE COTE REGIONALE DU PONT DES ABARINES
le 24/02/2013
Ecurie des Camisards / Bar de la Corniche, 163 Grand Rue, 30 270 ST JEAN DU GARD
Fax : 04 66 85 32 63
Date de réception
Paiement
Groupe
Classe
Numéro
CONCURRENT / CONDUCTEUR
NOM :
Prénom
ADRESSE
VILLE
CODE POSTAL
N° de tel fixe
N° de portable
Adresse mail …………………………………………….@............................
Date de naissance
N° Permis de conduire
Date d’obtention
Lieu
LICENCE N°
ASA
VOITURE
MARQUE
MODELE
IMMATRICULATION
CYLINDREE EXACTE
ANNEE DE CONSTRUCTION
N° HOMOLOGATION
COULEUR DOMINANTE
N° PASSEPORT
Je soussigné ............................................, avoir pris connaissance du règlement, demande à participer
en qualité de concurrent à la Course de Cote Régionale du Pont des Abarines qui se déroulera le 24
février 2013.
J'engage ma voiture en Groupe :
Fait à
le
Personnes habilitées à représenter le concurrent :
Chèque à la remise des prix au nom de :
Personne habilitée à retirer le chèque :
et Classe