Engagement 2CV Cross - ASA Pays de Montbéliard

N° de COURSE
Date de
réception
FOL'CAR - 2CV CROSS de Montbéliard à Mancenans
7 et 8 MAI 2011
Demande d’engagement 2CV CROSS
Pilote
VEHICULE ENGAGE
Nom
Prénom
Marque
Adresse
Modèle
Code Postal
Cylindrée exacte
Ville
N° Transpondeur
Téléphone
Les concurrents déclarent avoir pris connaissance du règlement et de
l'annexe 1 « Assistance » de l'épreuve et en accepter toutes les conditions.
Ils certifient que les renseignements portés sur la demande d'engagement
sont exacts.
Fournir une attestation du propriétaire, si celui-ci ne vous appartient pas.
Portable
Email
N° Licence
Fait à :
Nom ASA
Code ASA
Signature
obligatoire
Visa Technique
Le :
Visa Administratif
Mode de règlement
Chèque :
Espèces :
Ci-joint la somme de
120 € Tarif sans publicité
60 € Tarif avec publicité
Chèque à l'ordre de l'Ecurie Terre Comtoise
A retourner avant le 2 mai 2011 à minuit,
cachet de la poste faisant foi à :
Mr BOITEUX Régis
24 rue de la maisonnette
70400 CHAVANNE