Bulletin d`inscription Trail GAEL 06/10/2013

Bulletin d'inscription Trail GAEL 06/10/2013
Nom : ……………………………………….................. Prénom :……………………………….................
Sexe*:
H⃝
F⃝
Catégories*: Esp ⃝
Date de naissance :…...../………/…………………
Junior ⃝ Senior ⃝ V1 ⃝ V2 ⃝ V3 ⃝ V4 ⃝
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………
Tel : ………………………..…........ Mail :………………………….............@.…...................................
Club :………………………….…………. N° de licence (FFA/FFTRI) :…………………………................
Taille T-shirt*:
Epreuve choisie * :
S ⃝ M ⃝ L ⃝ XL ⃝
Trail 19,3km ⃝
Marche Nordique 10 km ⃝
Tarifs :
Jusqu'au 30/09/2013 : 8 € pour le Trail
Après le 30 septembre ou sur Place :
/ 5 € pour la Marche Nordique
10 € pour le Trail /
8 € pour la Marche Nordique
Repas (Réservation obligatoire, gratuit moins de 12 ans) : 10€ X ......... = …......
TOTAL : ..................
Paiement par chèque à l'ordre de : « Association GAEL »
Tous les champs ci-dessus sont obligatoires, tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte jusqu’à
réception des pièces manquantes.
La signature de ce bulletin atteste de votre engagement, et de l’acceptation du règlement de la
course. (Règlement à consulter sur : www.association-gael.org)
Bulletin à renvoyer : Association GAEL – Chemin du Plô – 11600 Sallèlles Cabardes
Joindre un certificat médical de moins d'un an, justifiant de votre aptitude à pratiquer la course à
pied en compétition ou une copie de votre licence en cours de validité. Documents obligatoires pour
valider l'inscription.
Signature obligatoire :
*cochez la case correspondante
Gaël Adolescent Espoir Leucémie