Fiche d`inscription - Centre Hospitalier de Bourg en Bresse

INSTITUT de FORMATION en SOINS INFIRMIERS FLEYRIAT - Centre Hospitalier - 900 Route de Paris - CS 90401 - 01012 BOURG en BRESSE Cedex
FICHE D’INSCRIPTION PRÉPARATION
AU CONCOURS D’ENTRÉE EN IFSI ANNÉE 2016 – 2017
NOM de NAISSANCE ......................................................................... ÉPOUSE..........................................................................
PRÉNOMS .............................................................................................................................................................................................
NE (E) LE .............................................................................................
NATIONALITÉ ................................................................
Numéro de Sécurité sociale..............................................................................................................................................................
ADRESSE ..............................................................................................................................................................................................
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TÉLÉPHONE(S) obligatoire :
Fixe : ................................................................................................
Ce numéro restera confidentiel si vous êtes sur la liste rouge
Portable : .............................................................................
Mail obligatoire : .................................................................................................................................................................................
SITUATION PROFESSIONNELLE ET SCOLAIRE
Cochez la ou les cases correspondantes
□ Inscription dans un établissement scolaire pour 2016 / 2017 : (précisez classe et établissement)
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□ En situation d’emploi : (précisez type d’emploi, quotité de temps de travail et établissement)
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□ Autre situation : (précisez) ..........................................................................................................................................................
Niveau scolaire obtenu précédemment : (précisez diplôme obtenu et année d’obtention) ..........................................................
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FINANCEMENT
□ Personnel
□ Organisme de financement : (précisez lequel et joindre attestation de prise en charge) ...........................................................
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□ Employeur : (précisez et joindre attestation de prise en charge) ......................................................................................................
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V24/10/2016 – G.ifsi – dossier partagé ND EC