Questionnaire Médical

Prévoyance individuelle
Questionnaire médical. Cette page doit être remplie par votre mutuelle avant qu’elle ne vous
remette le présent formulaire. Vérifiez qu’il ne s’est glissé aucune erreur dans les informations reportées ci-dessous.
a cOMPLÉTER PAR LA MUTUELLE
L’assuré(e)
Civilité :
M.
Mme
Mlle
Nom : ______________________________________________________________________________________ Prénom : __________________________________________________________________________________________
Nom de jeune fille : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date de naissance : ggh ggh ggggh Age : ggh ans
Lieu de naissance :Département : ggh Ville : ___________________________________________________________________________________________________________________________
Bâtiment, résidence, escalier, étage : ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Adresse
N° de voie, type et nom de voie :������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Ville, commune : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
001
Code postal : gggggh
Bureau distributeur : ___________________________________________________________________________________________________ Pays : gggh
Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e)
Concubin(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Profession actuelle : ____________________________________________________________________________________________________ Salarié(e) OUI
NON
Profession(s) antérieure(s) : _________________________________________________________________________________________ Sans profession
OUI
NON
Lisez attentivement le texte ci-après : Mutex fonde ses enga­ge­ments sur la bonne foi des déclarations ci-après, présumées
exactes et sincères. Toute fausse déclaration, de nature à atténuer l’importance du risque entraînera la déchéance de la
garantie et la résiliation de l’adhésion.
L’adhésion
Nom du contrat auquel est rattaché le questionnaire : _____________________________________________________________________________________________________________________
Nature des garanties et montants :
Décès - ptia :_____________________________________________________________________ e
Indemnités journalières* :
__________________________________________________
Décès - ptia - maladies redoutées :__________________________________ e
Franchise :
Rente éducation :
e
Indemnités journalières complémentaires : ___________________________ e
e
Incapacité permanente :
e
Exonération des cotisations
_______________________________________________________________ Rente temporaire de conjoint :
Rente viagère de conjoint :
___________________________________________ ________________________________________________ _______________
e
jours
e
_____________________________________________________ Oui
Non
* Précisez le cumul des IJ principales + IJ frais professionnels pour Promultis.
RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX
Etat de santé ou cause du décès
Antécédents familiaux
Père
Mère
Frère(s) et Sœurs(s)
Précisez notamment s’il y a dans votre famille des cas de diabète, hypertension artérielle, maladie psychiatrique…
cachet et code de l’organisme
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Après avoir complété et signé ce formulaire, celui-ci
doit être glissé dans l’enveloppe ci-jointe destinée
exclusivement au Médecin Conseil.
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Nous vous remercions de répondre à chaque question et de donner clairement toutes les précisions utiles.
Les blancs et les tirets ne constituent pas une réponse. Répondez par oui ou par non dans chaque case.
1Actuellement, êtes-vous en arrêt de travail ?
Date, motif : ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2Durant les 5 dernières années, avez-vous interrompu votre
travail plus de 15 jours continus, pour raison médicale ?
Pourquoi ? Dates exactes :
3 1. Suivez-vous un traitement médicamenteux ?
Lequel, depuis quand, motif :
2. Etes-vous suivi(e) par un psychiatre ou un psychologue ?
________________________________________________________________________________________________
3. Etes-vous suivi(e) par un kinésithérapeute ?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Joindre obligatoirement une copie de la dernière ordonnance
4 Bénéficiez-vous, ou une demande est-elle en cours pour :
Date, motif : ______________________________________________________________________________
1. L’exonération du ticket modérateur pour affection de
longue durée (100 %)
________________________________________________________________________________________________
2. Une rente ou une pension pour maladie ou accident ?
Joindre une copie de la notification sur laquelle figure le motif médical
3. Un taux d’invalidité ?
Date, motif, taux : ______________________________________________________________________
5Votre état de santé a-t-il nécessité un reclassement
professionnel ?
Date, motif : ______________________________________________________________________________
Date, motif : ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
6Avez-vous :
Précisez : __________________________________________________________________________________
1. Des séquelles d’accident ?
________________________________________________________________________________________________
2. Une infirmité ou un handicap ?
________________________________________________________________________________________________
3. Une maladie congénitale ?
________________________________________________________________________________________________
4. Une maladie génétique ?
________________________________________________________________________________________________
7 Fumez-vous ?
Quantité journalière : __________________________________________________________________
8Etes-vous ou avez-vous été suivi(e) :
Précisez : __________________________________________________________________________________
1. pour consommation d’alcool ?
________________________________________________________________________________________________
2. pour consommation de drogues illicites ?
________________________________________________________________________________________________
9 Pratiquez-vous un sport ?
Si OUI, lequel : ___________________________________________________________________________
En professionnel
10Avez-vous déjà fait des demandes de souscription de
garanties de prévoyance ?
n OUI n NON
Si OUI, - Acceptées avec surprimes - Acceptées avec exclusions
- Ajournées ou refusées n OUI
n OUI
n OUI
n NON
n NON
n NON
Précisez le motif : ______________________________________________________________________
11 VOTRE TAILLE (en cm) :
VOTRE POIDS (en kg) :
12 Dans le passé
Motif, date et résultats ?
________________________________________________________________________________________________
1. Avez-vous été hospitalisé(e) ?
2. Avez-vous été opéré(e) ?
3. Une biopsie a-t-elle été réalisée ?
4. Avez-vous effectué les examens suivants :
coloscopie, fibroscopie, échographie (sauf grossesses)
écho-doppler, électromyogramme (EMG),
électrocardiogramme (ECG), échographie du cœur,
examens sanguins, radiographies, scanner, IRM, autre ?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Joindre obligatoirement la photocopie des comptes-rendus
13 ACTUELLEMENT OU DANS LES MOIS À VENIR
Motif et date prévue ?
________________________________________________________________________________________________
1. Devez-vous être hospitalisé(e) ?
2. Devez-vous être opéré(e) ?
3. Une biopsie est-elle prévue ?
4. Devez-vous effectuer les examens suivants :
coloscopie, fibroscopie, échographie (sauf grossesses)
écho-doppler, électromyogramme (EMG),
électrocardiogramme (ECG), échographie du cœur,
examens sanguins, radiographies, scanner, IRM, autre ?
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________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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AVEZ-VOUS ÉTÉ OU ÊTES-VOUS ATTEINT(E) D’UNE DES AFFECTIONS CI-DESSOUS :
Répondez par oui ou par non dans chaque case.
14 Hypertension artérielle :
Précisez : la maxima :_______________________ la minima : ______________________
15
Maladies du cœur :
Précisez : __________________________________________________________________________________
16 Affections vasculaires, artérites :
Précisez : __________________________________________________________________________________
17 Affections pulmonaires :
Précisez : __________________________________________________________________________________
18 1. Maladies du foie :
Précisez : __________________________________________________________________________________
2. Maladies des voies biliaires et pancréas :
Précisez : __________________________________________________________________________________
3. Hépatites :
Type :
n A
n B
nC
Précisez : __________________________________________________________________________________
19Troubles digestifs, hernie hiatale, maladies
du colon et du rectum :
________________________________________________________________________________________________
20 Maladies des reins et des voies urinaires :
Précisez : __________________________________________________________________________________
21 1. Maladies psychiques ou psychiatriques :
Précisez : __________________________________________________________________________________
Mentionnez les arrêts en rapport : _______________________________________________
2. Dépression nerveuse, état anxieux :
221. Sclérose en plaques, épilepsie, Parkinson, paralysie
même de courte durée, accident cérébral :
Précisez : __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. Autres maladies neurologiques :
Précisez : __________________________________________________________________________________
3. Syndrome du canal carpien :
Coté droit :
Coté gauche :
23 1. Maladies des os ou des articulations :
2. Déformation des os et articulations,
en particulier des mains et / ou des pieds :
n Séquelles : n OUI
n Séquelles : n OUI
n NON
n NON
Précisez : __________________________________________________________________________________
Précisez : __________________________________________________________________________________
24 Pathologies traumatiques :
Localisation : _____________________________________________________________________________
1. Fracture :
Date :________________________________ Séquelles :
2. Entorse :
Précisez : __________________________________________________________________________________
3. Luxation :
________________________________________________________________________________________________
n OUI
n NON
25Douleurs de la colonne vertébrale, cervicalgies,
névralgies cervico-brachiales, dorsalgies, lombalgies,
lumbago, sciatique, scoliose :
Si oui, date et durée : _________________________________________________________________
26 Fibromyalgie :
Précisez : __________________________________________________________________________________
27Tumeurs ou pathologies cancéreuses :
Précisez : __________________________________________________________________________________
Arrêts de travail :
n OUI n NON
Date du diagnostic : ___________________________________________________________________
Date de fin du traitement : __________________________________________________________
28 Maladies du sang :
Précisez : __________________________________________________________________________________
29 Maladies infectieuses, maladies tropicales :
Précisez : __________________________________________________________________________________
30Consultez-vous régulièrement un ophtalmologue ?
Si OUI, précisez la fréquence : ____________________________________________________
Et la pathologie concernée : n Astigmatisme
n Presbytie n Hypermétropie
n Cataracte n Myopie n Décollement de rétine n Glaucome n Rétinopathie
n Atteinte/champ visuel n Rétinite pigmentaire n Autre (préciser) : _______________
Cette pathologie concerne : n un œil
n ou les deux yeux
Votre acuité visuelle après correction est-elle inférieure à 5/10 ? n OUI n NON
e
Joindre la dernière ordonnance de prescription ou le dernier bilan de votre ophtalmologue
31 1. Vertiges :
2. Affections auditives :
Précisez : __________________________________________________________________________________
32 Diabète :
Joindre une copie du dernier bilan
33 Cholestérol, triglycérides :
Joindre une copie du dernier bilan
Précisez : __________________________________________________________________________________
Si OUI, précisez la pathologie, sa localisation et le traitement :
34 1. Affections cutanées actuelles :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. Eczéma récidivant, psoriasis chronique :
35 Questions réservées à la femme :
1. Êtes-vous enceinte ?
Date présumée du terme : __________________________________________________________
2. Affections gynécologiques :
Précisez : __________________________________________________________________________________
3. Troubles de la fécondité :
Précisez : __________________________________________________________________________________
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Conformément à la loi Informatique et Libertés, nous vous informons que les réponses aux questions de ce questionnaire sont
obligatoires pour la souscription des garanties. Elles sont destinées au Service Médical, sous l’autorité du Médecin Conseil de
l’organisme ayant recueilli votre adhésion ou de Mutex, en tant que responsable de traitement des dossiers pour la gestion des garanties. Vous
disposez d’un droit d’accès et de rectification qui s’exerce auprès du Médecin Conseil.
Rappel important
Ce questionnaire doit être entièrement complété par l’assuré(e) et accompagné des documents demandés.
Tout questionnaire comportant des questions sans réponse sera renvoyé à l’intéressé(e) pour être complété.
Les antécédents demandés dans ce questionnaire ne sont pas limités dans le temps.
Je certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations figurant dans ce questionnaire que j’ai relu. Je reconnais savoir que
toute fausse déclaration de ma part ou toute réticence de nature à atténuer l’importance du risque entraînera la déchéance de
la garantie et la résiliation de l’adhésion.
Fait à :
Le : ggh ggh ggggh
__________________________________________________________________________________
Signature de l’assuré(e) précédée de la mention manuscrite :
“ Je certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations figurant dans ce questionnaire que j’ai rempli de ma main ”.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Signature :
PTP QMC G 12295 - Réalisation PAO Mutex - 01 / 2012
réservé au médecin conseil
MUTEX protège l’environnement en imprimant ce document avec des encres végétales sur un papier écologique.
Je donne mon accord au traitement des informations de santé me concernant dans les conditions indiquées dans le présent document.
Assureur des garanties :
MUTEX
Société anonyme à directoire et conseil de surveillance, au capital de 31 978 110 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - RCS Nanterre 529 219 040
Siège social : 125 avenue de Paris - 92327 Châtillon cedex
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