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Bus / Boîte
V/F
Geboortedat. / Date de naiss.
Taal / Langue
-
NL
FR
ENG
-
handtekening/signature
Inschrijvingsgeld / Montant de l’inscription
E 12
E 10
...........................................
E 5
...........................................
...........................................
Goede doel / Bonne Cause
Ik betaal E 5 extra ten voordele van onderzoek naar astma & muco
Je paie 5 E supplémentaires en faveur de la recherche scientique
sur l’asthme et le mucoviscidose
V/F
Geboortedat. / Date de naiss.
Taal / Langue
-
NL
FR
ENG
-
Tel. / Tél.
Ik verklaar in goede conditie te zijn / Je déclare être en bonne condition physique .............................................................
Start to Run 5K (incl. chip)
EXTRA: T-shirt Brussels 10K/5K SportFit
Maat / Taille T-shirt S
M
L
XL
M/H
Bus / Boîte
Plaats / Localité
Land / Pays
Geslacht / Sexe
Tel. / Tél.
Nr. / N°
Ik verklaar in goede conditie te zijn / Je déclare être en bonne condition physique .............................................................
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Inschrijvingsgeld / Montant de l’inscription
Start to Run 5K (incl. chip)
EXTRA: T-shirt Brussels 10K/5K SportFit
Maat / Taille T-shirt S
M
L
XL
E 12
E 10
...........................................
E 5
...........................................
...........................................
Goede doel / Bonne Cause
TOTAAL / TOTAL ................................
Ik betaal E 5 extra ten voordele van onderzoek naar astma & muco
Je paie 5 E supplémentaires en faveur de la recherche scientique
sur l’asthme et le mucoviscidose
TOTAAL / TOTAL ................................
“Alle informatie is bestemd voor Golazo Sports. Zij mag evenwel doorgegeven worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn met
Golazo Sports. De wet van 8 december 1992 i.v.m. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de gegevensverwerking, voorziet
het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren ervan. Door uw deelname aan het evenement verklaart u zich akkoord met een
eventueel gebruik van uw foto in druk, film, video e.a. voor promotionele doeleinden van Golazo Sports, zonder hiervoor een vergoeding te
claimen”. Indien u niet wenst dat uw gegevens voor direct marketing doeleinden gebruikt worden, kruis dan dit vakje aan.
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“Toute information est destiné à l’usage interne de Golazo Sports. Elle peut toutefois être communiquée aux partis lies contractuellement
avec Golazo Sports. Elle donne lieu eu droit d’accès et de rectification prévu par la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la
vie privée à l’égard des traitements de données. Par la participation à l’événement vous vous déclarez d’être d’accord que votre photo,
imprimée, sur film ou video etc. sera utilisée éventuellement à usages promotionnels de Golazo Sports, sans réclamer une rénumération.
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées à des fins commerciales, croches la case ci-contre.
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