kick-off to london kick-off to london

KICK-OFF TO LONDON
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Naam / Nom
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Voornaam / Prénom
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Straat / Rue
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Nr / N° Bus / Boîte Postcode / Code Postal Nr / N° Plaats / Localité
Plaats / Localité
Land / Pays
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Geboortedatum
Date de naissance
-
-
Tel. / Tél. 1 Geboortedatum
Date de naissance
te contacteren in geval van nood
à contacter en cas d’urgence
Tel. / Tél. 2
Taal / Langue
Nederlands Français
Bus / Boîte Andere / Autre
Geslacht / Sexe -
-
Postcode / Code Postal Tel. / Tél. 1 te contacteren in geval van nood
à contacter en cas d’urgence
Tel. / Tél. 2
M / H V/F
Taal / Langue
Nederlands Français
Andere / Autre
Geslacht / Sexe M / H V/F
Ik verklaar in goede conditie te zijn / Je déclare être en bonne condition physique .............................................................................................................................
Ik verklaar in goede conditie te zijn / Je déclare être en bonne condition physique .............................................................................................................................
(Handtekening / Signature)
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Kick-Off to London
10 euro
...............................................
Kick-Off to London
10 euro
...............................................
Kick-Off to London KIDS (< 12 jaar / < 12 ans)
5 euro
...............................................
Kick-Off to London KIDS (< 12 jaar / < 12 ans)
5 euro
...............................................
Hierbij betaal ik 5 euro extra ten voordele van het goede doel “de Olympische atleet”
Je paie 5 euros supplémentaires pour soutenir ‘les athlètes Olympiques’
5 euro
...............................................
Hierbij betaal ik 5 euro extra ten voordele van het goede doel “de Olympische atleet”
Je paie 5 euros supplémentaires pour soutenir ‘les athlètes Olympiques’
5 euro
...............................................
TOTAAL
........................
“Alle informatie is bestemd voor Golazo Sports. Zij mag evenwel doorgegeven worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn met Golazo Sports. De wet van 8
december 1992 i.v.m. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. gegegevensverwerking, voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren ervan.
Door uw deelname aan het evenement verklaart u zich akkoord met een eventueel gebruik van uw foto in druk, film, video e.a. voor promotionele doeleinden van Golazo
Sports, zonder hiervoor een vergoeding te claimen”.
Indien u niet wenst dat uw gegevens voor direct marketing doeleinden gebruikt worden, kruis dan dit vakje aan.
“Toute information est destinée à l’usage interne de Golazo Sports. Elle peut toutefois être communiquée aux parties liées contractuellement avec Golazo Sports. Elle
donne lieu au droit d’accès et de rectification prévu par la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements des données. Par la
participation à l’événement, vous déclarez être d’accord que votre photo, imprimée, sur film ou sur video etc. soit utilisée éventuellement à des usages promotionnels
de Golazo Sports, sans réclamer de rénumération”.
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées à des fins commerciales, cochez la case ci-contre.
TOTAAL
........................
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december 1992 i.v.m. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. gegegevensverwerking, voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren ervan.
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