DEMANDE DE DUPLICATA DE PERMIS DE CONDUIRE à adresser

DEMANDE DE DUPLICATA DE PERMIS DE CONDUIRE
à adresser à la :
Préfecture de la Vendée
- Permis de conduire 29, rue Delille
85922 LA ROCHE-SUR-YON,
au moins 15 jours, avant la fin de la période de validité de la déclaration de vol ou de perte.
I - identité
Nom (patronymique) :
épouse ou veuve :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
demeurant à :
Téléphone :
II - Permis (indiquez le maximum d’éléments en votre possession)
Numéro, date et lieu d’obtention :
Catégories obtenues :
Mode
d’obtention
:
examen,
conversion,
échange,
diplôme
professionnel
Autres précisions (restrictions ou non, visites médicales ) :
Je soussigné(e) certifie ne pas faire l’objet d’une mesure de suspension ou d’annulation du permis de conduire et ne pas avoir présenté de demande dans un autre département.
Je joins à la présente demande les pièces justificatives indiquées au dos du présent
imprimé.
Fait à
le
signature
Informations importantes : Toute fausse déclaration en vue d’obtenir indûment un permis de conduire est
réprimé par l’article 441-6 du code pénal qui prévoit une amende de 30 000 euros et deux ans d’emprisonnement.
(voir au verso)
.../...
Réf. 30 - Octobre 2007
PIÈCES À JOINDRE À L’APPUI D’UNE DEMANDE
DE DUPLICATA DE PERMIS DE CONDUIRE
1 - Deux photographies d'identité non scannées (récentes, tête nue, de face, avec des lunettes pour
ceux qui en portent habituellement).
2 - Une photocopie de la carte d'identité ou du passeport, ou photocopie du livret de famille, ou un
extrait d'acte de naissance.
Une photocopie de la carte de séjour pour les étrangers, ou du passeport pour les ressortissants de
l’Union Européenne.
3 - La photocopie de la déclaration de perte ou de vol établie par le commissariat de police ou la
brigade de gendarmerie qui a reçu votre déposition.
4 - Une enveloppe timbrée affranchie pour un envoi à 50 grammes, libellée à vos nom et adresse
pour envoi du titre à votre domicile au cas où le nouveau permis ne pourrait être retiré directement à la
Préfecture.
En cas de retrait par une tierce personne au guichet, sa pièce d'identité ainsi qu'une procuration seront
exigées.
Votre attention est appelée sur le fait, que faute de précisions suffisantes sur la date, le numéro, la
ou les catégories du permis, l’indication de la Préfecture qui l’a délivré, les recherches nécessaires
peuvent rendre les délais de délivrance d’un duplicata très longs et même interdire la délivrance
de ce document si la preuve de l’obtention du permis original ne peut être découverte.
Il vous appartient donc, lorsque vous ne connaissez pas les renseignements demandés de produire
à l’appui de la présente demande, la photocopie de tout document pouvant les contenir, tels que :
constat d’accident, arrêté de suspension de permis, procès-verbal d’infraction, ouverture de compte
bancaire, police d’assurance, date de présentation de votre dossier d’examen à la Préfecture par
l’auto-école, etc...
De même, vous indiquerez la date d’un éventuel examen subi devant la Commission Médicale des
conducteurs de votre arrondissement à l’occasion notamment d’une prorogation de permis C, D ou E.
Joindre la photocopie du permis si vous la possédez.