Modèle de devis pour le produit Privilèges

Assurances JBU
16, rue d’Isly – BP 30 234
87006 LIMOGES CEDEX
Tel : 05.55.11.92.30 – Fax :
05.55.79.86.29
[email protected]
AUTOMOBILE
Demande de devis
Orias : 7009768-7003614
Le Monde de la Tutelle
1 COORDONNÉES DU MANDATAIRE JUDICIAIRE
 Monsieur
Nom
 Madame
 Mademoiselle
_______________________________________ Prénom(s) __________________________________________________
Adresse ________________________________________________________________________________________________
CP _____________ Ville ___________________________________________________________________________________
Date de naissance _____/_____/_________
Date de permis _____/_____/_________
Bonus ou Malus : _______________________
Nombre de mois d’assurance au cours des 36 derniers mois : __________________
Sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois :
 OUI
 NON
Si oui, précisez dates et catégrories du/des sinistre(s) :
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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VEHICULE
Marque : ______________________
Date de 1
ère
Modèle : __________________
Version commerciale : _______________________
mise en circulation : _____/_____/_________
Puissance fiscale : ________________ CV
Carburant : ____________________________
Date d’achat du véhicule : _____/_____/_________
3
Mode de financement (comptant, crédit, Location) : _________________
UTILISATION DU VEHICULE
Usage :
 Véhicule au repos
 Vie privée
 Vie privée/trajet domicile-travail
 Vie privée/professionnelle
Kilométrage annuel moyen : _______________________________
Mode de garage habituel :
 Box fermé ou garage
 Vois publique
 Terrain privé non clos
 Parking Collectif
Code postal : ____________________
 Terrain privé clos
Ville : _____________________________________________________________
1
Le Monde de la Tutelle
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GARANTIES SOUHAITEES
 Formule au Tiers (Responsabilité civile, défense pénale et recours)
 Formule au Tiers Plus (Formule au Tiers + Vol/Incendie) (seule formule proposée pour usage au repos)
 Formule Tous risques (Formule au Tiers Plus + Dommages tous accidents et vandalisme)
Options souhaitées :
 Bris des glaces
 Assistance 0Km panne
 Effets personnels
Eléments spécifiques ou remarques :
Pour obtenir un devis précis et pour valider un contrat définitif en automobile, nous avons besoin de
trois documents :
- La copie recto/verso du permis de conduire du conducteur à assurer (hormis pour les voiturettes
sans permis)
- La copie de la carte grise définitive du véhicule (de préférence au nom du conducteur principal)
- Le relevé d’informations du précédent contrat d’assurance couvrant les 36 derniers mois
(antécédents du conducteur)
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