demande de devis auto - Cabinet JBU Assurances

DEMANDEDEDEVISAUTO
☐Madame☐Monsieur
//☐clientJBU☐prospect
Nom:………………………………………………Prénom:………………………………………………
Adresse:…………………………………………………………………………………………………………
CPVille:………………………………………………Datedenaissance(sinécessaire):……../……../……..
@dresse:…………………………………………………………………………………………………………
Téléphone:……/……/……/……/…… Mobile:……/……/……/……/……
☐Marié☐Unionlibre☐Célibataire
Piècesnécessairespourlaréalisationdudevis:
☐CarteGriseR/V
☐Relevéd’information(36derniersmois)
☐PermisdeconduireR/V
☐Conducteur(s)désigné(s):………………………………………………………………………………………………………………
siretraitdepermis<36moispréciserl’origine:
☐Alcoolémie☐Stupéfiant☐Vitesse☐Délitdefuite☐Successionderetraitdepoints
Nomdel’Assureuractuel:………………………..………….Dated’échéance:……../……../……..
CoefdeBonus/Malus:………Déjàassurépourcevéhicule☐oui☐non(acquisitionencours)
Primeannuelle:………………..€
Complémentsd’infos:………………………………………………………………………………………………………………
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www.assurancesjbu.com–05.55.11.92.30–16rued’Isly–BP30234–87006LIMOGESCedex
AssurancesJBU–16,rued’Isly–BP30234–87006LIMOGESCEDEX–Tél.0555119230–Fax0555798629
SASJBUAssurancesetcourtage,sociétéauCapitalsocialde700000€,Siret538620568/ORIASn°15006186.
SARLASSURANCESBOSTUHLEN,ORIASn°14001511‐siret799888672‐Capitalsocialde670000€