DEMANDE DE DEVIS ASSURANCE AUTO.
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DEMANDE DE DEVIS ASSURANCE AUTO.
S O C I E T E D E C O U R T A G E D ’ A S S U R A N C E S DEMANDE DE DEVIS ASSURANCE AUTO. Afin d’obtenir une proposition d’assurance au plus vite de notre part merci de nous transmettre ce questionnaire dûment complété par fax au : 01 44 49 09 99 ou par mail : [email protected]. Une réponse vous sera envoyé sous 48 H ouvrées. Nom : Prénom : Adresse : Ville : Code Postal : N° de téléphone : Portable : Adresse E mail : Véhicule à assurer : à remplir ou nous fournir une copie de la carte grise. Marque : Model (ex : 206, Clio, Polo…) : Version (ex : 1.4, HDI, XS, TDI 90…) : Nom Marketing (ex: Rolland Garros, Quick Silver…): Date de 1ére mise en circulation : Lieu de garage (Ville + code postal) : Type de garage : - Rue Usage du véhicule : - Privé - Collectif - Particulier type box - Privé + trajet travail Garantie souhaitée : - Tous risque Garanties optionnelles : - Assistance 0 Km - Professionnel - Vol Incendie Bris de glace - Tournée - Tiers - effets personnels et auto radio Autres garanties souhaitées : Le conducteur : Date de naissance du conducteur principal : / / Etes vous assuré depuis plus de 3 ans sans interruption ? Sexe du conducteur : - OUI -M - NON Compagnie d’assurance actuelle : Mois d’échéance de votre contrat actuel : Coefficient de réduction majoration à ce jour (Bonus – Malus) : Au cours des 3 dernières années combien d’accident avez-vous eu ? - Responsable - Non responsable - 50/50 Le véhicule est conduit par un conducteur ayant moins de 3 ans de permis ? - OUI - NON Ayant suivi la conduite accompagnée ? - OUI - NON 5 rue bourdaloue 75009 Paris Tél. : 01 45 26 53 20 – Fax : 01 42 82 15 35 – E.mail : [email protected] SARL au capital de 145 000 euros – Siret 434 080 438 000 14 APE 672 Z. Garantie financière et assurances de responsabilité civile professionnelle conforme aux articles L530-1 et L530-2 du code des assurances. -F