6ème ASTARAC AUTO CLASSIC N°

6ème ASTARAC AUTO CLASSIC
Dimanche 6 avril 2014
N°
Bulletin d’engagement à renvoyer avant le 25-03-2014 à :
P. CHABENAT – Las Gougines – 32360 Saint-Lary
CONDUCTEUR
NAVIGATEUR
NOM
PRENOM
ADRESSE
Rue :
Rue :
Ville :
Ville :
Code Postal :
Code Postal :
MAIL
TEL.
PORTABLE
CLUB
PERMIS de
CONDUIRE
Numéro :
Délivré le :
VEHICULE ENGAGE
MARQUE
TYPE / MODELE
IMMATRICULATION
DATE 1ère Immatriculation
Compagnie et n° d’assurance
Date d’expiration
Je m’engage à respecter scrupuleusement les riverains et le Code de la Route ainsi que les consignes de
l’organisateur que je dégage de toute responsabilité pour quelque cause que ce soit.
Lu et approuvé
Conducteur
Navigateur
Signature
Signature
Fait à :
Le :
REGLEMENT : 70 € par chèque à l’ordre du Club Automobile Mirande-Astarac joint à la présente.