docdemande de derogation enfant habitant hors saint
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Plainte Transcription
demande de derogation enfant habitant hors saint
DEMANDE DE DEROGATION ENFANT HABITANT HORS SAINT-MAX ANNÉE SCOLAIRE 2016 / 2017 ECOLE SOUHAITEE : ................................................................................... Classe :........................ FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELLE Elève Sexe : Masculin NOM : ..................................................................... Féminin Prénoms : ................................................................. Né(e) le : ................................................................ Lieu de Naissance : ................................................... (Commune et département) Adresse : ........................................................................................................................................................... Code Postal : .......................................................... Ville : ....................................................................... ________________________________________________________ 1ère Personne responsable Lien avec l’enfant : .............................................................................................. NOM de famille :....................................................... Situation Familiale : Célibataire Marié(e) Prénom :...................................................... Union Libre Divorcé(e) Veuf(ve) Pacs Adresse : ........................................................................................................................................................... Code Postal : ......................................................... Ville : ....................................................................... Tél. Domicile : ..................................... Portable : ................................. Travail :.............................. ________________________________________________________ 2ème Personne responsable Lien avec l’enfant : .............................................................................................. NOM de famille:........................................................ Situation Familiale : Célibataire Marié(e) Prénom :...................................................... Union Libre Divorcé(e) Veuf(ve) Pacs Adresse : ........................................................................................................................................................... Code Postal : ......................................................... Ville : ....................................................................... Tél. Domicile : ..................................... Portable : ................................. ________________________________________________________ Travail :.............................. Avis du Maire de la Commune de ……………………………………………….., pour les élèves habitant hors SAINT-MAX AUTORISE Date : …………………………………. N’AUTORISE PAS Signature et Cachet de la Mairie Avis de l’Adjointe au Maire de la Ville de SAINT-MAX, Déléguée à l’Education, Vie Scolaire, Petite Enfance et Santé (sous réserve des capacités d’accueil de l’école demandée) AUTORISE N’AUTORISE PAS Date : …………………………………. Signature et Cachet de la Mairie Anne-Sophie GAVRILOFF Avis du Maire de la Ville de SAINT-MAX (sous réserve des capacités d’accueil de l’école demandée) AUTORISE N’AUTORISE PAS Date : ………………………………. Signature et Cachet de la Mairie Eric PENSALFINI Adjointe au Maire, Déléguée à l’Education, Vie Scolaire Petite Enfance et Santé Maire de SAINT-MAX Vice-Président de la CUGN Conseiller départemental Du Canton de Saint-Max AUTORISATION DU DROIT À L’IMAGE Je soussigné(e) Mme, M.............................................................................. Accepte N’accepte pas (1), que mon enfant ............................................................. (école .................. .................................................................................. - classe .................. ) soit pris en photo dans le cadre d’activités scolaires, périscolaires, sportives, dans la cour, devant l’établissement scolaire ou en sorties pédagogiques organisées par l’école pendant sa scolarité. J’autorise l’école, les Services de la Ville de SAINT-MAX ou les quotidiens locaux à utiliser ces images pour illustrer d’éventuels articles, bulletins, plaquettes, expositions, affiches ou diaporama le représentant. Je déclare en outre n’intenter aucun recours ni réclamation, ne réclamer aucune demande de dédommagement envers l’école, la Ville de SAINT-MAX ou les quotidiens pour l’utilisation de ces images. A tout moment de la scolarité de mon enfant, par simple courrier adressé à l’école et à la Mairie, je pourrai annuler cette autorisation. A SAINT-MAX, le .............................. Signature, (1) rayer la mention inutile MOTIF PRECIS DE LA DEMANDE DE DEROGATION Situation scolaire des frères et sœurs (établissement à préciser) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Activité professionnelle des parents (travail sur la commune à préciser) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Mode de garde (nom et adresse, ainsi que justificatif ou attestation sur l’honneur) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Autre motif ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ L’admission définitive se fera auprès du chef d’établissement scolaire. Pièces nécessaires : Livret de Famille, Carnet de Santé et pour l’entrée en maternelle : Certificat Médical d’Aptitude à la Vie en Collectivité ainsi que Certificat de Radiation de l’ancien établissement en cas de changement d’école. N.B. : Il est précisé que cette dérogation ne permet pas à la Famille Extérieure de bénéficier des tarifs appliqués aux Maxois pour l’accès aux différents services municipaux (restaurant scolaire, accueil de loisirs, bibliothèque, etc…)
