GYM PILATES Fiche inscription Mai et Juin 2016

GYM PILATES
Fiche inscription Mai et Juin 2016
SEANCES : Le vendredi ; amplitude de 16h à 19h
maison des associations (salle gauche) Beaugency
NOM :
Prénom
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse mail :
J’autorise° ou je n’autorise pas°le partage de mes adresses mail avec les autres adhérents de l’association
J’autorise° ou je n’autorise pas°le partage de mes numéros de téléphone avec les autres adhérents de l’association
J’autorise° ou je n’autorise pas°l’association à prendre et utiliser mes photos dans le cadre des activités de l’association (manifestations, photos de
groupe, site internet)
(°) Rayer la mention inutile
Merci d’indiquer par ordre l’heure de préférence
16h – 17h
17h - 18h
18h – 19h
Certificat médical :
Mode règlement de la cotisation de 55E pour la période
Par chèque (de préférence) à l’ordre de l’Etoile Balgentienne, section Gym Pilates,
En espèces

Les fiches d’inscription, le règlement et le certificat médical doivent être rendus, au plus tard la veille du
premier cours ( 6 mai 2016) à Anne Ziller, 1, rue des Sous-Lutz 45190 Beaugency
A Beaugency, le
Signature du responsable de la section
Signature de l’adhérent