Formulaire de demande de permis pour un

Formulaire de demande de permis pour un
bâtiment, équipement ou construction accessoire
SERVICE DE L’URBANISME ET DE
L’AMÉNAGEMENT DURABLE DU TERRITOIRE
Espace réservé à l’administration
No de matricule :
No de demande :
Date de la demande :
1. Identification du propriétaire
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Téléphone :
Courriel :
Code postal :
2. Identification du requérant (si différent du propriétaire fournir une procuration)
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
3. Description des travaux
Adresse :
Emplacement :
Numéro de lot :
Veuillez cocher la case correspondante :
 Abri d’auto
 Garage intégré
 Garage attenant
 Garage isolé
 Construction accessoire rattachée au bâtiment
principal (balcon, terrasse, escalier, avant-toit,
auvent ou marquise)

Véranda





Pavillon de jardin
Remise attenante
Remise isolée
Pergola ou tonnelle
Maisonnette pour enfants
 Abri pour piscine, spa ou sauna

Rampe d’accès ou élévateur extérieur pour personnes à
mobilité réduite
 Autre :
Détails des travaux (revêtement, type de construction…) :
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4. Renseignement sur l’exécutant des travaux
Nom de l’entrepreneur :
Nom du responsable des
travaux :
Téléphone :
Date de début des travaux :
Valeur des travaux :
Numéro RBQ :
Date de fin des travaux :
5. Documents à fournir pour l’analyse de votre demande
Veuillez cocher les documents fournis*:
 Certificat de localisation de la propriété
 Plan d’implantation de la construction projetée
 2 copies des plans de construction (si requis)
 Paiement des frais requis (veuillez consulter la grille de tarification des permis et certificats)
* Il est possible que d’autres documents ou renseignements supplémentaires vous soient exigés lors de l’analyse du dossier.
6. Déclaration du requérant
Le soussigné déclare que les renseignements précédents sont exacts et complets et s’engage à déposer tous les documents
requis à la demande des services concernés. Le soussigné déclare également avoir pris connaissance de la procédure et de la
réglementation municipale applicable en vigueur. Enfin, le soussigné comprend que le présent formulaire ne constitue pas
une demande de permis.
Signature du requérant :
Nom et prénom :
Date :
Ville de Blainville, Service de l’urbanisme et de l’aménagement durable du territoire
Hôtel de ville, 1000, chemin du Plan-Bouchard, Blainville (Québec) J7C 3S9
Téléphone : 450 434-5254 | Télécopieur : 450 434-8291 | Courriel : [email protected] | www.blainville.ca
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