dossier-n3

INSTITUT de FORMATION d’AIDES-SOIGNANTS
CLINIQUE CHIRURGICALE PASTEUR
58 Boulevard Pasteur
27025 EVREUX Cedex
-32-38-96-35
[email protected]
Formation organisée et financée par la région Normandie
DOSSIER N°3 : DEAP, TPAVF, DEAVS, MCAD, AMP, DA ou CCA
Nombre de places pour les dispenses DEAP, TPAVF, DEAVS, MCAD, AMP, DEA ou CCA : 2 places
FICHE D’INSCRIPTION
Session 2018
Nom de naissance .............................................................
Nom………………………………………………….
Adresse complète ..............................................................
Prénom ………………………………………………
...........................................................................................
Sexe
...........................................................................................
Date et lieu de naissance .....................................................
N° tél fixe............................................................................
Nationalité .............................................................................
N° portable .........................................................................
Situation de famille ...............................................................
E-mail .................................................................................
Nombre d’enfants .................................................................
Détenteur du permis de conduire  oui
 non
M
 en cours
J’accepte que mon identité paraisse à la publication des résultats
1
 F
Véhicule
 OUI
 NON
 oui
 non
LE DOSSIER D’INSCRIPTION se décompose en 2 PARTIES :
1ère partie : Le dossier administratif qui sera vérifié et traité par le secrétariat
Veuillez cocher votre réponse et fournir les documents demandés
 Photocopie recto/verso de la carte d’identité en cours de validité
 ou Photocopie recto/verso de la carte de séjour ou demande d’asile en cours de validité
 Autorisation des représentants légaux pour un candidat mineur
 Fiche d’inscription au concours dûment complétée
 Chèque d’un montant de 55€ à l’ordre de la Clinique Pasteur d’Evreux
 Nom et prénom du candidat au dos du chèque
Aucun chèque n’est restitué ou remboursé après la clôture des inscriptions
 4 enveloppes sans fenêtre, affranchies au tarif en vigueur, libellées au nom et adresse du candidat
 1enveloppe sans fenêtre, affranchie à 2,54 euros
 1 carte postale ordinaire, libellée à vos noms et adresse, affranchie au tarif en vigueur (celle-ci vous
sera retournée pour attester de votre inscription au concours)
2eme partie : Le dossier de sélection qui doit être mis sous enveloppe
cachetée et qui sera étudié par le jury d’admissibilité
Un dossier validé par ce jury permet d’accéder à la suite des épreuves (entretien).
Un dossier non validé ne donne pas lieu au remboursement des frais d’inscription
et ne permet pas d’accéder à la suite des épreuves (entretien).
Pour les candidats
fournir
Certificat de capacité d'ambulancier (CCA)
Diplôme d'Etat d'ambulancier (DEA)
Diplôme d'Etat d'Aide Médico Psychologique (DEAM)
Diplôme d'Etat d'Auxiliaire de Puériculture (DEAP)
Diplôme d'Etat d'Auxiliaire de Vie Sociale (DEAVS)
Mention Complémentaire d'Aide à Domicile (MCAD)
Titre Professionnel d'Assistant de Vie aux Familles (TPAVF)
2
 Lettre de motivation signée manuscrite
 Curriculum vitae récent et informatisé
 Photocopie recto/verso des attestations et
appréciations de travail pour chaque emploi
 Attestation d’inscription à Pôle Emploi (si
vous êtes demandeur d’emploi)
 Photocopie des diplômes
Je soussigné(e) : ……………………………………………………….., atteste sur l’honneur l’exactitude
renseignements mentionnés ci-dessus, certifie avoir pris connaissance des modalités de sélection.
Fait à …………………………………………. Le : ……………………………………
Signature du candidat ou de son représentant légal si le candidat est mineur
3
des
AUTORISATION PARENTALE
(Pour les jeunes de moins de 18 ans non émancipés)
Je soussigné (e), Monsieur, Madame, …………………………………………………………..
Agissant
en
qualité
de
père-mère-représentant
légal,*
autorise
Monsieur,
Madame…………………………………………………….
né(e)
le………………………………..à……………………………………département
ou
pays……………………….
à se présenter aux épreuves du concours aide-soignant.
Fait à………………………………………….…..le…………………………………………
Signature du père, de la mère ou du représentant légal
*rayer les mentions inutiles et joindre la photocopie justifiant la qualité du signataire ( livret de famille ou
jugement)
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