Attestation de dépot de plainte contre X - Next-up

Je soussigné
Nom :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………..
Nationalité : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
déclare être signataire de la plainte contre X
déposée par le Collectif POUR LA VIE
au sujet des émissions WIMAX
constituant par leurs effets un trouble manifeste de l’ordre public.
Fait, à ……………………………………………. …………………………………………
Le ……………………………………….………..
Signature :
Informations spécifiques :
Je joins à cette déclaration une photocopie recto verso de ma Carte d’Identité nationale.