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SESSION 2016
ACADEMIE DE LA REUNION
RECTORAT – DEC2
CS 71003 - 24 Avenue Georges Brassens
97743 Saint-Denis Messag cedex9
B.I.A. : BREVET D’INITIATION AERONAUTIQUE
Demande d’inscription
à compléter par le candidat et à déposer ou retourner par courrier postal
au Rectorat pour le 11 mars 2016 délai de rigueur
Civilité (MONSIEUR ou MADAME) : …............................................................................................................
Nom (en majuscule) : ............................................................ épouse ................................................................
Prénom(s) : .........................................................................................................................................................
Né (e) le : ....................................... à...................................... département :.......................................…..........
Adresse personnelle : .......................................................................................................................................
Code Postal : …....................
Ville : …...............................................................................................................
Téléphone personnel : ......................................................................................................................................
Nom et adresse de l’établissement scolaire d’origine (toute omission entraînera une affectation d’office du
candidat à l’appréciation du service gestionnaire) : .............................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Je désire subir l’épreuve facultative d’anglais (1) :
OUI
NON
Je soussigné(e) …........ …......…......…....... sollicite mon inscription au BREVET D’INITIATION AERONAUTIQUE
Je certifie exacts tous les renseignements indiqués ci-dessus.
A …..................…......................................
le …............................................................
Signature du candidat
et du représentant légal si le candidat est mineur :
Cachet de l’établissement ou de l'aéro-club
PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE D’INSCRIPTION :
- Pour les candidats libres : 2 enveloppes format 22x11 à fenêtre timbrée + une photocopie recto/verso
de votre carte d’identité ou passeport en cours de validité
- Pour les scolaires : 1 enveloppe format 22x11 à fenêtre timbrée + une photocopie recto/verso
de votre carte d’identité ou passeport en cours de validité
(1)
Cocher la case correspondante