Formulaire d`adhésion en tant que membre utilisateur

Formulaire d’adhésion en tant que membre utilisateur
SVP retournez ce formulaire complété et signé à l’adresse suivante : 765, rue Principale, Saint-Blaise-sur-Richelieu (Québec) J0J 1W0
Je soussigné, _________________________________________, demande à être admis comme membre utilisateur de la
Coopérative Solidarité Santé Saint-Blaise-sur-Richelieu. Je déclare être en mesure de participer à l’objet pour lequel la
coopérative est constituée. Je m’engage à respecter les règlements de la coopérative.
Je consens volontairement à souscrire dans la coopérative cinq (5) parts sociales de 10 dollars chacune (50$), payable selon
les modalités déterminées par règlement. J’accepte de défrayer une cotisation annuelle (non remboursable), fixée par le
conseil d’administration, servant à contribuer au financement des frais d’exploitation de la clinique médicale, des services
offerts par les infirmières et des activités de prévention et promotion de la santé, tout en sachant que le paiement de la
cotisation ou de la part sociale ne constitue aucunement une condition préalable pour avoir accès ou une priorité au médecin
pratiquant à la clinique de la coopérative.
Signature : _________________________________________
Signé à : ___________________________________________, le _________________________________ (Date du jour)
REMPLIR CETTE SECTION EN LETTRES MAJUSCULES
NOM À LA NAISSANCE : ________________________________ PRÉNOM : ___________________________________
DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ) : _____________________________________
J’AI DÉJÀ UN MÉDECIN DE FAMILLE : NON
□
OUI
□ NOM DU MÉDECIN : ___________________________________
ADRESSE : ___________________________ RUE : _________________________________ APP. : _________________
MUNICIPALITÉ : ________________________________________________ CODE POSTAL : ______________________
TÉLÉPHONE : _________________________________ AU TRAVAIL : _________________________________________
AUTRE TÉL : _______________________________
COURRIEL : _______________________________________________
NAM : ____________________________ EXP.(AAAA-MM) _________________ Pharmacie : ________________________________
(Bannière et adresse)
Enfants à charge, sans médecin de famille : OUI
Nom de famille
□
Prénom
NON
□
N/A
□
Date de naissance
NAM / EXP.(AAAA-MM)
1. _________________________
___________________ ____________________ ____________________________
2. _________________________
___________________ ____________________ ____________________________
3. _________________________
___________________ ____________________ ____________________________
4. _________________________
___________________ ____________________ ____________________________
Note supplémentaire : _______________________________________________________________________________
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
PATIENT PRIS EN CHARGE PAR :
Dr _______________________ Dr _____________________________ Dr__________________________________
□
Renouvellement : Juin □ Septembre □ Décembre □ Mars □ Dossier préparé □ Excel □ Medesync □ Sage □
Patient orphelin
□
Urgence seulement
□
Soins infirmiers seulement
Tél. : 450-930-0777 Téléc. : 450-930-0771 Site web : www.coopsantesaint-blaise.com Courriel : [email protected]